О суставах и не только. Подагра, или «Капкан для ног»
Мы продолжаем рассказывать о ревматических болезнях, или болезнях, которые сопровождаются поражением суставов. Как мы и обещали, сегодня поговорим об одной из самых древних и, казалось бы, известных болезнях — подагре.
Закрутите тиски как можно туже — получится ревматизм,
а теперь сделайте еще один оборот — и вот вам подагра.
Неизвестный автор
Эрозивные изменения костей, очень похожие на подагру, были обнаружены при раскопках костей тиранозавра (Tyrannosaurus Rex). Есть гипотеза, что появление человека разумного связано с мутацией в гене уриказы — фермента, ответственного за расщепление мочевой кислоты (МК).
Именно мочевая кислота вызывает подагру, а получается она в основном при расщеплении мяса. Предполагается, что МК обладает своеобразным «допинговым» эффектом: хищники в большинстве своем быстрее и выносливее травоядных, что позволило им завоевать обширные пространства. У человекообразных обезьян из-за мутации уровень мочевой кислоты, которая является естественным антиоксидантом, стал еще более высоким, что могло привести к высоким адаптивным возможностям, в том числе росту интеллекта. Может быть, поэтому подагрой болели очень многие великие умные люди: Леонардо да Винчи, Александр Македонский, Исаак Ньютон, Микеланджело, Альберт Эйнштейн, Чарльз Дарвин, Петр I, Лев Толстой и многие другие. Расплатой за это стала гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови) и связанные с ней заболевания, в первую очередь подагра. Хотя надо заметить, что множество умных людей не болели подагрой.
Характерные изменения в суставах были найдены еще у мумии при раскопках храма в Филе (Верхний Египет), а название podagro приписывают великому Гиппократу. Подагра переводится как «капкан для ног», чаще всего поражаются суставы стопы. Это связано с тем, что на удаленных участках тела создаются лучшие условия для образования кристаллов мочевой кислоты: более низкая температура тела, замедленное кровообращение. Кстати, Гиппократ предложил и препарат, который применяется до сих пор для купирования острого приступа подагры, — колхицин.
Подагру, а точнее, «свинцовую подагру», называют одной из причин падения Римской империи. Кроме большого количества вина и мяса, свойственного римским аристократам, к болезни могло привести пользование посудой из свинца. Свинец нарушал выведение мочевой кислоты через почки, она задерживалась в организме и вызывала подагру. Возможно, именно тогда эту патологию и стали называть «болезнью аристократов», потому что только богатые люди могли есть много мяса из дорогой свинцовой посуды.
Глядя на огромное количество кафе в Шымкенте с дешевым шашлыком и пивом, можно предполагать большое количество людей, страдающих у нас этим заболеванием. Хотя, по официальной статистике, количество больных незначительно, на самом деле в Шымкенте, как и во всем Казахстане, подагра встречается нередко, это самый часто встречающийся вид артрита у мужчин в мире.
Знаком Шымкент и со «свинцовой подагрой» (фото №1). Те, кто постарше, помнят знаменитый свинцовый завод и то, что 9 из 10 советских пуль во время Великой Отечественной войны изготовлены были в Чимкенте. К сожалению, про «свинцовую подагру» тогда практически никто не знал, и больные лечились, а иногда и умирали вследствие неправильно поставленного диагноза.
Фото №1. «Свинцовая подагра» (собственное наблюдение, 1998 г). Больной 56 лет с 30-летним стажем работы на свинцовом заводе в Шымкенте. В течение пяти лет лечился с неправильным диагнозом «ревматоидный артрит» (поражение кисти напоминает РА). Принимал множество обезболивающих препаратов (диклофенак, кетонал и др.), вследствие чего развилось массивное желудочно-кишечное кровотечение, от которого пациент умер.
Итак, что такое подагра?
Подагра — это заболевание, обусловленное гиперурикемией, приводящей к отложению скоплений кристаллов мочекислого натрия (уратов, соли мочевой кислоты) в тканях.
Кристаллы уратов, а точнее, моноурата натрия (МУН, фото №№2, 3), откладываются в суставах и мягких тканях и вызывают воспаление суставов, или, как мы уже говорили, АРТРИТ. Что такое артрит вы можете прочесть в «Южанке» (№80 от 10 июля 2024 года). Кристаллы можно увидеть, если взять воспалительную жидкость из пораженного сустава и посмотреть при помощи поляризационного микроскопа. Надо отметить, что мы установили поляризационный микроскоп первыми в Республике Казахстан. И долгое время Медицинский центр болезней суставов г. Шымкента был единственным местом, где можно было полюбоваться этой «красотой». Это тем более удивительно, что поляризационная микроскопия является «золотым стандартом» диагностики подагры. К сожалению, диагностика и лечение подагры в РК находятся не на должном уровне.
Фото №2 (из книги Ч. Баймухамедова «Ревматоидный артрит»). Кристаллы МУН в синовиальной жидкости коленного сустава.
Фото №3 (из книги Ч. Баймухамедова «Ревматоидный артрит»). Эти «бриллианты» — кристаллы мочевой кислоты в моче в поляризационном свете.
Мочевая кислота образуется в результате обмена пуринов, а попросту, после расщепления мяса. ЛЮБОГО МЯСА, в том числе курицы и рыбы. Но особенно много пуринов в красном мясе, наваристых бульонах, внутренних органах, дичи (утки, гуси и др.) и большинстве морепродуктов.
Избыточное употребление алкоголя приводит к повышению содержания молочной кислоты, которая уменьшает выведение уратов почками и тем самым повышает содержание мочевой кислоты в крови и тканях. Кроме того, алкоголь способствует образованию уратов, увеличивая интенсивность распада аденозинтрифосфата (АТФ). И, наконец, в пиве содержится довольно большое количество гуанозина — пуринового основания. Интенсивная физическая нагрузка (накопление молочной кислоты), жара или холод на фоне употребления мяса и алкоголя при имеющейся гиперурикемии — наиболее частые «триггерные» (пусковые) факторы подагры. Вот несколько наиболее частых мужских «сценариев» развития приступа подагры. Мужских, потому что все-таки подагра — это в основном мужская болезнь, женщины до менопаузы редко болеют подагрой.
1. Футбол (волейбол и т.д.), который заканчивается парилкой и «третьим таймом» с шашлыком, пивом и «иными излишествами».
2. Той с обильной мясной едой и алкоголем, который сопровождается чередованием длительного сидения с танцами (и то, и другое — провоцирующий фактор).
3. Охота, как правило, связанная с уже перечисленными факторами плюс холод и дичь.
4. Поездки на море: длительное сидение в самолете, алкоголь, обильная еда («все же включено»), морепродукты.
Может ли возникнуть подагра без переедания мясными продуктами? Редко, но может. Это так называемая вторичная (в том числе «свинцовая») подагра (фото №1). Почти всегда гиперурикемия наблюдается у больных с патологией почек, особенно при хронической почечной недостаточности.
Часто к болезни приводит чрезмерный (обычно бесконтрольный) прием медикаментов, в том числе таких распространенных, как никотиновая кислота, малые дозы аспирина, мочегонные. Об этом иногда забывают и опытные врачи.
Кроме того, есть еще и врожденная подагра, связанная с недостатком ферментов, участвующих в обмене пуринов. Одни названия чего стоят: гипоксантин-гуанинфосфорибозилтранс-фераза (ГГФРТ), (синдром Келли-Сигмиллера). Эти врожденные состояния обычно сочетаются у детей с задержкой умственного развития, а также с другой патологией.
Вторичная подагра может быть при различных отравлениях, опять же при неспособности почек очищать кровь так как надо, это встречается при острой почечной недостаточности.
В отличие от ревматоидного артрита (как вы помните из предыдущей беседы, им болеют чаще женщины), подагра в основном удел мужчин «в полном рассвете сил», да еще и «в меру упитанных». Содержание мочевой кислоты в крови зависит от возраста и пола человека. Ее концентрация повышается у мужчин в половозрелом возрасте, а у женщин — в период менопаузы. Подагра — самая частая причина развития воспалительного артрита у мужчин старше 40 лет.
Мы уже говорили, что распространенность заболевания зависит от уровня жизни. Жить стало лучше, жить стало веселее: сегодня в развитых странах от голода не умирают, а вот от переедания — все чаще, распространенность подагры растет. Так, в США за последние десять лет заболеваемость подагрой выросла в 20 раз, в России — в четыре. К сожалению, нет достоверных данных о распространенности болезни в Казахстане, но, судя по традиционному рациону питания и выросшему уровню жизни, мы должны быть явно не последними. Одно из первых мест занимает, кстати, Новая Зеландия — один из крупнейших производителей и потребителей мяса.
О большой проблеме с подагрой в Казахстане и Центральной Азии, в том числе о неизученности этой проблемы мы недавно писали в одном из самых престижных медицинских журналов группы Ланцет — Lancet Rheumatology (фото №4). Статья называлась «Gout in central Asia: a few things make a big difference», это можно перевести так: «Подагра в Центральной Азии: иногда маленькие вещи делают большую разницу».
Фото №4. Журнал Lancet Rheumatology, ноябрь 2024 года (volume 6, number 11)
Наиболее часто подагра поражает суставы нижних конечностей, особенно характерно воспаление первого (большого) пальца стопы. Типичный острый подагрический приступ выглядит примерно так (фото №5). Мужчина «в полном рассвете сил» возвращается домой после весело проведенного времени в компании друзей, засыпает и просыпается от нестерпимой боли в большом пальце стопы («попал в капкан»). Боль бывает настолько сильной, что больной не может найти себе место, сустав краснеет, опухает, малейшее прикосновение (даже простыней) резко усиливает боль.
Фото №5 (собственное наблюдение). Мужчина 40 лет, ничем никогда не болел, после охоты возникла типичная острая подагрическая атака.
Типично развитие моно- или олигоартрита (1-3 сустава) суставов нижних конечностей в отличие от полиартрита, возникающего при ревматоидном артрите. Но может встречаться и полиартикулярный вариант, когда поражаются и мелкие суставы кистей. Если не лечить подагру и не ограничивать себя в белковой пище, то кристаллы моноурата натрия начинают откладываться в суставах или других тканях, создавая депозиты (накопления), которые могут достигать огромных размеров и называться тофусами (фото №6).
Фото №6. Вскрывшийся тофус правой стопы (собственное наблюдение). Видна «творожистая» масса моноурата натрия. Вскрывшиеся, а также «вскрытые» тофусы чрезвычайно долго заживают.
Самое плохое, что эти кристаллы как бы «засоряют» канальцы почек, это приводит к образованию камней в почках (мочекаменная болезнь), а в дальнейшем — к хронической почечной недостаточности. Эти заболевания могут привести к гемодиализу и потребовать пересадки почек.
Подводя итоги первой части нашей беседы, хочется отметить основные моменты.
1. Подагра является одной из самых старых, известных и широко распространенных болезней.
2. Несмотря на это, правильный диагноз ставится менее чем в 50% случаев. А правильное лечение получают лишь 10% пациентов.
3. Поражение суставов является лишь «надводной частью айсберга», основной и самой опасной патологией является поражение почек. При длительном течении подагры и неправильном лечении поражение почек неизбежно.
4. В дебюте подагра прекрасно лечится, а первые приступы могут проходить и без лечения. В дальнейшем, особенно при возникновении тофусов и поражении почек, терапия подагры достаточно сложна.
О «подводных камнях» в диагностике подагры, дифференциальной диагностике (то есть о том, с чем можно перепутать этот диагноз), о лечении гиперурекимии и подагры мы поговорим в следующий раз.
Сто лет вашим суставам без капремонта!
Ч. БАЙМУХАМЕДОВ,
профессор Южно-Казахстанской медицинской академии, директор
Медицинского центра
болезней суставов
г. Шымкента, вице-президент РОО «Казахская
коллегия ревматологии»
