ВИТИЛИГО СЕГОДНЯ – НЕ ПРИГОВОР!

Опубликовано автором

Витилиго – это незаразное, хроническое заболевание, проявляющееся белыми пятнами  на коже. Частота витилиго в мире от 0, 4% до 2,1%. Заболевание не вызывает физические недомогания, но косметические проявления на коже приводят к психологической травме пациентов. Широко распространенные предрассудки, невежество, отсутствие научной оценки и путаница витилиго с проказой приводят к снижению  социального положения пациентов в обществе.

Современные комбинированные методы лечения витилиго:  узкополосная фототерапия В с длиной волны 311 нм и хирургические методы лечения витилиго позволили достичь  высокой эффективности лечения.

ЦЕНТР ВИТИЛИГО.

Областной дерматовенерологический диспансер Туркестанской  области (далее ОДВД) занимается проблемой витилиго с 2005 года. В это же  время впервые в Казахстане была открыта «Школа витилиго». В 2017 году был открыт  Центр  Витилиго, который включает в себя – физиотерапевтическое отделение,  «Школу Витилиго», процедурный кабинет для инвазионных манипуляций.

— с 2012 года ОДВД сотрудничает с Всемирным Фондом по изучению витилиго (VR Foundation);

— врачи Центра участвовали на мастер-классах по лечению витилиго в России (Санкт – Петербург 2011, Москва 2015), Израиля (Тель — Авив, 2015), Индии (Чандигарх, 2016), и участвовали в качестве спикеров —  в Казахстане (Шымкент, Алматы 2014-2016гг),  Италии (Рим, 2016), Канада (Торонто, 2017), США (Вустер, 2018г).

Наши результаты лечения:

На Фото 1, Фото 2  представлены результаты комплексного лечения витилиго: фототерапии, солевых ванн и медикаментозного  лечения.

Фото1. Пациент  И., 17 лет, болеет 7 лет, получил  51 процедуру, 2 курса солевых ванн, кумулятивная доза 39,22 дж/см2

Фото 2. Пациент А., 12 лет, получил 102 процедуры УП УФВ 311 нм и 4 курса солевых ванн, кумулятивная доза – 104,65 дж/см

Золотой стандарт лечения витилиго —  фототерапия NB UVB, эффективна не во всех случаях витилиго, на помощь пришли современные микрохирургические методы лечения.

Впервые в Казахстане при поддержке VR Foundation были внедрены новейшие методы микрохирургической трансплантации при витилиго — аутотрансплантация некультивируемых клеточных элементов эпидермиса и волосяных фолликул. Так, в 2015 году в ОДВД был проведен обучающий мастер класс, а в 2016 году дерматологи ОДВД прошли обучение аутотрансплантации некультивируемых клеточных элементов волосяных фолликул в г Чандигарх (Индия). В 2018 на базе ОДВД вновь был проведен обучающий мастер — класс специалистом из Индии по новым методам хирургического лечения витилиго.

Результаты после хирургического лечения витилиго – трансплантации некультивируемых эпидермальных и фолликулярных клеток.

до лечения                                                  через 3 мес и 6дней

до лечения                                                       через 5 мес

до лечения                                                       через 3 мес

Мастер-класс проводит д.м.н., профессор Д. Парсад (Чандигарх, Индия)

Наша команда:  Хван В.В., Касымханова А.А., Сланова Г., Сарсенбаева А.А.

Касымханова Алия Айдарбековна – к.м.н., врач высшей категории, заведующая физиотерапевтическим отделением ОДВД, член научно-консультативного совета Всемирного Фонда по изучению витилиго (VRFoundation);

Контакты

Наш адрес: г Шымкент, проспект Жибек Жолы б/н,

ГКП на ПХВ «Областной дерматовенерологический диспансер» Туркестанской  области. Физиоотделение, «Центр Витилиго».

 

Оңтүстік Қазақстандағы ақтаңдақты емдеу

А.А. Касымханова, м.ғ.к.

Оңтүстік Қазақстан облыстық дерматовенерологиялық диспансері, Шымкент қ., Қазақстан Республикасы

Түйіндеме

Оңтүстік Қазақстан облысы Облыстық дерматовенерологиялық диспансерінде қолданылатын ақтаңдағы бар пациенттерді емдеу хаттамаларының иллюстративті үлгілері бар жалпы сипаттама берілген (Шымкент қ., Қазақстан Республикасы). Ақтаңдақдың таралған түрлері кезіндегі негізгі тәсіл бальнео- және медикаментозды терапияны үйлестіре отырып, 66%науқастардың   50%-нан аса репигментациясына қол жеткізуге (денесінің 15%-дан аса депигментациясы бар ақтаңдақпен ауыратын) және  пациенттердің 42%-да 4 жылдан аса ремиссияға қол жеткізуге В (narrow-bandultraviolet B, NB-UVB) тар жолақты ультракүлгін амбулаторлық фототерапиясын қолдану болып табылады. Ремиссияның максималды ұзақтығы 8.5 жылды құрады   (мәліметтер 298 пациентті сұрыптаудан).  Пациенттің аппараттық NB-UVB фототерапияны алу мүмкіндігі болмағанда және ақтаңдақтың шектеулі түрлерінде балама әдіс қолданылады, оның негізінде көктемгі-күзгі кезеңдегі табиғи инсоляция және күзгі-көктемгі маусымдағы сынаптық-кварцтық шағылыстырушыны қолданатын фототерапия жатыр. Әдіс қалалар мен ауылды жерлерде жазғы уақытта үй жағдайында қолданылуы мүмкін. Дәрігерді бақылау және фототерапия ережелерін сақтау емдеу қауіпсіздігін қамтамасыз етеді. Белсенді  репигментациялар түріндегі алынған оң нәтижелер терідегі патологиялық өзгерістерге әдістің өте тиімді түзетуші әсері туралы куә бола алады. Емдеудің детальды хаттамаларынан басқа, нақты жағдайларда қолдануға арналған қолдануға болатын және болмайтын жағдайлар, сондай-ақ ауру рецидивінің ықтимал даму тәуекелін төмендетуге бағытталған профилактикалық шаралар келтірілген.

Байланыс ақпараты:Жібек Жолы даңғылы, Шымкент қ., Қазақстан Республикасы; E-mail: a_kassymkhanova@mail.ru

Бальнео- және медикаментозды терапия кешеніндегі

NB-UVB фототерапиясы:

Емдеу хаттамасы

Қолдануға болатын жағдайлар

Емдеу хаттамасын қолдануға болатын жағдай ақтаңдақтың таралған түрі болып табылады (терінің депигментациясы тері жабынының 15%-дан аса аумағы). Жастық шектеулер:  7-ден 65 жасқа дейін.

 

Қолдануға болмайтын жағдайлар

Ақтаңдақты емдеудің осы әдісін қолдануға болмайтын жағдайлар келесілер болып табылады:

  • жоғары фотосезімталдық;
  • жүйелі қызыл жегі;
  • дерматомиозит;
  • порфирия;
  • келоидты тігістердің пайда болуына бейімділік;
  • гипертиреоз;
  • малярия.

Емдеудің бұл әдісі ұстамалы аурудан зардап шегетін пациенттерге, фотосенсибилизациялық дәрілік препараттар ішетін пациенттерге, сондай-ақ анамнездегі терінің қатерлі ісігі бар пациенттерге қолдануға болмайды.

 

Дайындық сатысы

Фототерапияны өткізуге дейін жалпы клиникалық талдаулар, қанның биохимиялық талдаулары өткізіледі (жалпы билирубин және оның фракциясы, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), қалқанша бездің және қарын қуысы органдарының ультрадыбысты зерттеуі. Пациенттерге терапевттің (педиатрдің), эндокринологтің және басқа мамандардан байланысты патологияларды анықтау және емдеу мақсатымен кеңестер алу ұсынылады (қолдануға болатын жағдай болған кезде).

Аурудың белсенділігін бағалау үшін жарықпен және Вуда шамын қолданып визуалды тексеру өткізіледі. Терінің бүлінгенін құжаттау үшін ақтаңдақ ошақтарына фототүсірілім өткізеді.

Пациентке фототерапияның белгіленген курсының детальлдары туралы ақпарат береді (ауызша және жазбаша түрлерде). Фототерапия курсын тек пациент  NB-UVB қолданып емдеу өткізуге келісімге ерікті түрде қол қойған жағдайда өткізеді.

Емдеу курсының сипаттамасы

Фототерапия

 Фототерапия сеансына дейінгі 2 сағат ішінде: альфа-токоферол ацетаты (дәрумен Е), 50% май ерітіндісі, 0.1 г-нан капсулалар (Алтайдәрумендері), аптасына 2 рет 1 капсуладан, қабылдау курсының ұзақтығы – 2 ай (Е дәруменінің ұқсас препараттары Биовиталь, Словакофарма, Зентива, Аквион компаниялар шығарған). 2-айлық үзілістен соң курстың қайталануы (емдеудің бірінші жыл ішіндегі жиынтықты 3 курс).

Фототерапия сеансы алдында душ қабылдау ұсынылған.

Фототерапия алдындағы пигментті невустар, қалдарды SPF30 және одан да жоғары күннен қорғайтын креммен көлегейлеу керек.

Фототерапияның  сеанстары  «Wаldmann UV -7001 K» (Herbert Wаldmann GmbH&Co аппарат, Германия) аппаратын қолдана отырып аптасына 2 рет өткізіледі.

 

NB-UVB ұсынылатын бастапқы мөлшерлемесі 0.25-0.30 Дж/см2 құрайды. Келесі мөлшерлемелерді орташа инкрементпен 16%-дан 7 % дейін 10 процедураға ұлғайтады. Ақтаңдақ ошақтарында эритемаға жеткен кезде оны тұрақты қалдыра отырып, мөлшерлемені ұлғайтпайды. Мөлшерлемені әрі қарай ұлғайту қатаң түрде жекелей болып табылады және пациенттің тері типіне, сондай-ақ процестің таралуына байланысты. Сонымен, 10 процедураның жиынтықты мөлшерлемесі орташа 4,34 Дж/см2, балалар үшін минималды мөлшерлеме  2.45 Дж/см2 және тері жабыны  депигментация 50%-дан (тіпті терінің IV-Vфототипінде) терінің  IV фототипі және ақтаңдақтың шектеулі түрі бар ересек пациенттерде 7.01Дж/см2 дейін құрайды.

Әрі қарай NB-UVB мөлшерлемесін фототерапияның әрбір кезекті  сеансы кезінде 0,045±0,015Дж/см2 -ға мөлшерлемеге (жеке фотореакцияға байланысты) қабынулық емес эритемаға жетуге дейін  өсіреді.

Фототерапия курсының ұзақтығы 1-1½ жылды құрайды.

Фототерапия курсын өту уақытында тері жабынына күн сәулесінің әсер етуіне кедергі келтіретін киім кию, күннен қорғаныс көзілдіріктерін тағу керек. Дененің ашық жерлеріне  фотоқорғаныс заттары жағылады. Сондай-ақ теріні ылғалдаушы және жұмсартушы тұрақты қолдану ұсынылады (мысалы, Dr. Nona  компаниясы денеге арналған «Солярис» лосьоны).

 Бальнеотерапия

 Өлі теңіз тұзының 30 г хауыз дайындау үшін (Dr. Nona компаниясының өндірісі) жартылай толтырылған хауыздағы суда ерітіледі (40 л). Су температурасы +37оС — +38оС. Процедура ұзақтығы – 15 минут. Хауызға түскен соң 3 минут ішінде дымқыл денеге ылғалдаушы крем жағылады. Процедураның еселенуі – аптасына 2 рет,  курс 10 процедурадан тұрады, курстар арасындағы үзілістер – 1.5 – 2 ай.

Тұзды хауыздар тікелей ақтаңдақтың таралған және/немесе үдемелі кезінде және ақтаңдақтың тоқтаусыз кезінде қолданылады, сонымен қатар процедурадан соң тұщы сумен шайыну жасалмайды. «Жақсы жауап» болған кезде пациенттерге үй жағдайында фототерапи сеанстарынан соң тұзды хауыздар қабылдау ұсынылады.

Дәрілік препараттар

Үдемелі ақтаңдақ кезінде пациенттерге «Неовир» препаратының  инъекциялар курсы (Фармсинтез, Ресей; натрий оксодигидроакридинилацетаты 12.5%, 2 мл), әрбір 48 сағат сайын 10 бұлшық ет іші инъекциясы тағайындалады. Инъекциялар кезіндегі ауырсынулар кезінде новокаинның 0.5% ерітіндісінің 2 мл қоспасын қолданылуы ықтимал.

Топикалық глюкокортикостероидты препараттар (ТГК) ақтаңдақтың асқыну кезіндегі бірінші желінің емі болып табылады. Емдеу үздіксіз сызбанұсқа бойынша 1 ай бойы тәулігіне 1 рет жүргізіледі. Жағудың «Штрихтік» әдісі бүліну алаң үлкен болған кезде қолданылады.

ТГК қолдану аяқталған соң  NB-UVB әсерін арттыру үшін 3 айдан соң  кальциневриннің топикалық ингибиторлары тағайындалады (ТИК).

Біз келесі сызбанұсқа бойынша сыртқы терапияны қолдандық:

  • Элоком кремі 0.1% (Шеринг-Плау Ко., мометазон; Момат крем препаратын қолданылуы ықтимал (Гленмарк Фарма сьютикалз ЛТД)),1 ай бойы күніне 1 рет;

курс аяқталған соң 3 айдан соң:

  • Елидел кремі 1% (Новартис Фарма Продакшн; пимекролимус), 3 ай бойы күніне 2 рет,

немесе

  • Протопик жақпамайы 0,1% (Аstellas Pharma Europe B.V., Нидерланды; такролимус [300,301, 302,303], балама препарат – Талимус, Аджанта Фарма Лимитед, Үндістан), 3 ай бойы күніне 2 рет. Таңертең аппликация түрінде, кешке жақпамай 30 мин-қа окклюзионді таңғыш түрінде қолданылады.
  • Процессті тұрақтандыру сатысында Витискин гидрогелі қолданылады (VITISKIN,  «Isis-pharma», Франция), 14 апта бойы аппликация түрінде күніне 2 рет.
  • Ылғалдаушы заттарды фототерапияның бүкіл курсы бойы қолданылды. Эмоленттер, терінің қалыңдығындағы  кортикостероидтарды бекіте отырып трансэпидермальды судың жоғалуын азайтады. Сондықтан алдымен эмоленттер көмегімен теріні ылғалдау керек,  ТГК және ТИК 10-20 минуттан кейін жағылады.

 Қосымша шаралар

  1. Тиісті мамандардан анықталған байланысты патологияны емдеу.

2.Фототерапияның 20-25сеансын өткізген соң фототерапиядан туындаған гиперкератозды төмендету үшіндепигментация ошақтарына  кератолитиков тағайындау – крем«Аkerat 30»(Avene, Франция; балама препараттар– «Кератозан-30» (Uriage,Франция) «Урелия 50»  бальзамы (Isis-pharma, Франция).

3.Емделу уақытында жылына 2 рет (көктемде және күзде) дәрумендік терапия курсын өткізді (ересектерге –«Тривиплюс» препараты (АҚШ өндірісі) 30 күн бойы күніне 1 рет 1 капсуладан; балаларға–«Алфавит школьника» препараты (Ресей өндірісі) аңдатпада көрсетілген сызбанұсқа бойынша).

  1. Фототерапияның кері әсерлерін реттеу үшін (қышу, терінің құрғауы) пациенттерге фототерапия кезінде теріге күтім жасау керек. Фототерапиядан соң душ немесе хауыз қабылдаған жөн. Судың температурасы ыстық болмауы керек (+36- +37оС). Хауыз қабылдау ұзақтығы 15–20 мин құрайды,  бұл терінің қабыршақты қабатын қанықтыру үшін оңтайлы болып табылады.

Теріні ылғалдаушы және жұмсартушы заттар «3 минут Ережесі» бойынша бірден душтан кейін немесе хауыздан соң қолданылады: су процедурасынан соң тері сүлгімен сулау және ылғал теріге су процдеруаларынан соң 3 минут ішінде қолданылған затты жағу.

6.Пациенттерге қолдануға болатын жағдайлар бойынша олигоэлементтері бар мезотерапия курсы тағайындалды (Zinc-Selenium-Silicium; ID-Farma, Испания) және мыс микроэлементтері бар (COBRE; Dietbel, Испания).

 

Ақтаңдақты мезотерапевтік түзету хаттамасы

 

Қолдануға болатын жағдайлар: Фототерапияға нашар берілетін ақтаңдақтың тұрақты түрі.

 

Препараттар: COBRE (Dietbel, Испания), Zinc-Selenium-Silicium (ID-Farma, Испания), Силикин 0,5% (Тоскани зертханасы, Ресей).

 

Қолданылатын инструментарий: Шприцтер көлемі 5.0 мл, инелері 0.3*4 мм (30G), 0.3*13 мм (30G).

 

Процедура ұзақтығы: 40 мин.

 

Ұсынылатын курс: аптасына 1 рет аралықпен 10 сеанс, қайталау курсы 4-6 айдан соң.

 

I саты. Қантамырлық

Мақсаты: перифериялық қан ағысын және микроциркуляцияны белсенді ету.

Енгізілген коктейльдің ұсынылатын құрамы 1-кестеде келтірілген.

 

1-кесте.Ақтаңдақтың мезотерапевтік коррекциясының I сатысына арналған коктейль құрамы.

№ Препарат Мөлшері,мл
1 гинкго билоба экстракты 7%/ Гибилан 2.0
2 Органикалық кремний 0.5%/Силикин 0.5% 2.5

 

I сатысында омыртқа бағанасын жөндеу өткізіледі. Орталық сызықтан  3см қашықтықта арқаның беткі жағы орташа аппажды техникадағы тереңдігі 1мм қадаулары бар және жылдам техникада 3.0 мм араларындағы қашықтықтағы инъекциялармен жабылады.

 

II саты. Мезотерапия сеансы

Пациент денесінің күйі бұл сатыда депигментация ошақтарын оқшаулауға байланысты. Денесінің алдыңғы жағынан көбінесе бөлу кезінде пациент шалқасынан жатады, арқа жағындағы ошақтарды оқшаулау кезінде — етпетімен жатады. Жайылған процес кезінде процедура уақытында дененің орнын ауыстыруы мүмкін. Ошақтар тым сезімтал аумақтарда орналасқан кезде жергілікті анестетиктер қолданылуы мүмкін (кремдер, гельдер). Енгізілетін коктейльдің ұсынылған құрамы 2-кестеде келтірілген

 

2-кесте.  Ақтаңдақты мезотерапевтік түзетудің II сатысынан арналған коктейль құрамы.

№ Препарат Мөлшері, мл
1 COBRE (Cu) 2.0
2 Zinc-Selenium-Silicium 2.0

 

Депигментация ошағы бойынша инъекциялар классикалық «папула» техникасында орындалады. Папулалалардың  диаметрі 2 мм-ден аспайды, инъекциялар арасындағы қашықтық депигментацияның бүкіл аумағы бойынша 1.0-1.5 см.

Ошақ шекарасынан  2 см аумақта  наппаж техникасында инъекциялар жүргізіледі. Ине терінің беткі жағына  бұрышы 30о -пен түйреуіштің тереңдігі 1 мм орналасады.

Ақтаңдақ NB-UVB фототерапиясының және мезотерапевік коррекцияның үйлескен курсының сызбанұсқасы  3-кестеде келтірілген .

 

3-кесте. Ақтаңдақ фототерапиясының және мезотерапевік коррекцияның үйлескен курсының сызбанұсқасы.

Апта күндері Дс. Сс. Ср. Бс. Жм. С. Жс.
1-10 аптадағы процедуралар Мезотерапия сеансы

Фототерапия сеансы

 — — Фототерапия сеансы — — —

 

3-кестеде сызбанұсқада келтірілген бойынша емдеудің ұзақтығы 10 аптаны құрайды, сонымен бірге ақтаңдақты мезотерапевтік түзетудің алғашқы үш сеансы I сатысына, ал соңғы 7 — II сатыға жатады.  Айқындалған жауап кезінде өткізілген емдеудің аралас курсына 4-6 айдан соң фототерапияның қайталау курсы өткізіледі.

 

Профилактикалық шаралар

Фототерапияның кейінгі салдарының аз зерттелуімен байланысты ультракүлгіннің қажетсіз әсерін азайтуға бағытталған профилактикалық шаралар өткізуді білдіреді. Беттегі терінің негізгі-жасушалық обырын оқшаулау жиілігін және Қазақстанға тән жоғары табиғи инсоляцияны ескере келе, дененің осы учаскелеріндегі «қалпақ» әдісін қолданып онкопатологиялардың профилактикасы мақсатымен фототерапия курсын өткізу кезіндегі жергілікті қолдануға арналған заттарды қолдануды оңтайландырдық.

 

«Қалпақ» әдісі

Беттегі депигментация ошақтары болмаған кезде немесе олардың репигментациясынан соң (басқа дене учаскелеріне қарағанда жылдам жүреді), терінің механикалық қорғау қолданылады. Атап айтқанда, пациенттің басына фототерапияның сеансы алдында мақта-мата кеудеше киеді, бетін, құлағын, мойнын, декольте аумағын, яғни дене учаскелерін көктемгі-күзгі инсоляцияға ұшырайтын дененің ашық учаскелерін жабады. Кеудешенің бос подолы ауаның еркін кіруін қамтамасыз етеді. Ұсынылған әдіс ақтаңдағы бар пациенттерде ешқандай теріс эмоция тудырмады.  Әрбір келесі процедурамен ультракүлгін шағылысу мөлшерлемесі өсетінін ескере келе, фототерапия курсы аяқталғанға дейін әрі қарай қалпақ әдісі қолданылды. «Қалпақ» әдісін қолдану сондай-ақ тері жабындарының құрғау және беттің, декольте аумағының фотоқартаюының профилактикасын, сондай-ақ шашты ультракүлгіннің әсерінен қорғауды қамтамасыз ететінін атап өту керек.

 

Фототерапия кезінде жергілікті пайдалануға арналған байланысты препараттарды қолдануды оңтайландыру

Фотоемдеу кезінде пациенттер көбінесе терінің құрғақтығына және дуылдауына шағымданатыны белгілі, бұл теріні ылғалдауға арналған заттарды тағайындауды ақтайды. Біздің мақсат тек теріні ылғалушы ғана емес, сонымен қатар антиоксидантты өзгешеліктеріне ие затты таңдау.

Біз Өлі Теңіз тұздары негізінде (Dr.Nona компаниясы) негізіндегі «Солярис» денеге арналған қалпына келтіруші лосьонды қолдандық. Лосьон шағылысудың әртүрлі түрлерінен туындаған терінің бүлінген орындарының профилактикасына және емдеу үшін ұсынылған, қалпына келтіруші және  антиоксидантты қасиеттерге ие. Бұдан басқа, лосьон 1-2-дәрежедегі күйік кезінде өте тиімді. Лосьон әрбір фототерапия сеансынан соң душ қабылдаған соң дымқыл теріге қолданылды.

Жоғарыда сипатталған шаралар – «қалпақ» әдісін және «Солярис» лосьонын қолдану- ақтаңдақты  фототерапевтік емдеу кезіндегі ультракүлгіннің қажетсіз әсерінің салдарына профилактиканы тиімді жүргізуге мүмкіндік береді. Бұдан басқа, өз тәжірибемізге Жилова және қосалқы авторлар ұсынғандарды қолданамыз [кеуде емшектерін, шынтақтарды және ерлер жыныс органдарын ультракүлгіндік шағылысудан қорғау жөніндегі ұсыныстар.

 

Табиғи фототерапия және сынаптық-кварцтық шағылыстырушыны қолданған фототерапия:

Емдеу хаттамасы

Жазғы уақытта табиғи инсоляцияны қолданып ақтаңдақты емдеудің ұсынылған хаттамасы және жеткілікті табиғи инсоляциясы бар жерлерде тұратын және ультракүлгінді шағылысудың NB-UVB, PUVA-терапия, эксимерлі лазерлер және т.б. секілді аппараттарға заманауи аппаратты көзіне қолжеткізу мүмкіндігі жоқ ақтаңдағы бар пациенттер үшін күзгі-көктемгі уақытта жасанды ультракүлгін ұсынылады. Мұндай жағдайларда төменде келтірілген хаттама бальнео-және медикаментозды терапияның кешеніндегі NB-UVB фототерапия балама болып табылады.Осы хаттамада аппаратты таржолақты ультракүлгін В көктемгі-жазғы кезеңдегі табиғи инсоляциямен және күзгі-қысқы кезеңдегі қарапайым қолжетімді кеңжолақты жасанды көздерімен ауыстырылады.

Баяндалғандардың негізіне төмендегі емдеу хаттамасына м.ғ.д., профессор Ю.Н. Кошевенконың, Қазақстан үшін типтік терінің  III-Vфототиптеріне арналған хаттаманың бейімделуімен әзірлемелері кірді.

Қолдануға болатын жағдайлар

Емдеудің осы хаттамасының қолдануға болатын жағдай ақтаңдақтың шектеулі түрі болып табылады (терінің депигментациясы тері жабынының кемінде 15% ауданы). Жасы шектелмеген.

Қолдануға болмайтын жағдайлар

Ақтаңдақты емдеудің осы әдісін қолдануға болатын жағдайлар келесілер болып табылады:

  • жоғары фотосезімталдық;
  • жүйелі қызылжегі;
  • дерматомиозит;
  • порфириялар;
  • келоидты түйіндердің пайда болуына бейімділік;
  • гипертиреоз;
  • малярия.

Емдеудің бұл әдісі фотосенсибилдеуші дәрілік препараттарды қабылдайтын пациенттерге, сондай-ақ анамнездегі терінің қатерлі ісіктері бар пациенттерге қолдануға болмайды.

 

Емдеу курсының сипаттамасы

Табиғи фототерапия

Инсоляцияға негізделген табиғи фототерапия, күн сәулесі тым қарқынды жағдайда қолданылады, Оңтүстік Қазақстанда мамырдан қыркүйекке дейінгі кезеңді құрайды.

Табиғи фототерапия күніне 1 рет өткізіледі. Фототерапия сеансына дейін 2 сағат ішінде: альфа-токоферолдың ацетаты (Е дәрумені), 50% май ерітіндісі, 0.1 г-нан капсулалар (Алтайвитамины), аптасына 2 рет 1 капсуладан,  қабылдау курсының ұзақтығы – 2 ай немесе ұқсас Е дәруіменінің препараттары «Биовиталь»,«Словакофарма», «Зентива» компанияларының өндірісі). 2-айлық үзілістен соң курсты қайталау, бір жылғы емделу ішінде 3 курс.

Депигментация ошақтарына арналған тікелей инсоляция алдында псоралендер құрамының арқасында жұмсартушы фотосенсибилді заттар ретінде қолданылатын ақжелкеннің спиртті тұнбасы жағылады.

Күншуақты күндегі табиғи фототерапия сеансының ұсынылған сызбанұсқасы 4-кестесі баяндалған.

 

 4-кесте.  Табиғи фототерапия сеансын өткізудің сызбанұсқасы.

Уақыт Аралығы,мин. Әрекет
9.00 — «Е» дәрумені препаратын қабылдау
0.30 90 Ақжелкеннің тұнбасын депигментация учаскесіне жағу
11.00 30 Инсоляция

 

Инсоляцияның бастапқы уақыты 5 минут құрайды, күнде болу уақытын күн сайын 1-2 минут ұлғайтып, инсоляцияның максималды уақытын  15-30 мин. дейін ұлғайту (5-кестені қараңыз). Депигменттеуші ошақтардың қызару кезіндегі күнде болу уақытын ұлғайтуды эритема жоғалған соң оны жаңартып, тоқтату керек ( 5-кестені қараңыз).

5-кесте. Инсоляцияның оңтайлы уақытын анықтауға арналған бағыттық сызбанұсқа.

Курс күні 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …
 Инсоляция уақыты, мин. 5 6 7 8 9 9 9 10 11 12 13 13 13 13 14 …
Эритема — — — — + + — — — — + + + — — …

 

Егер пациентте таңғы сағатта инсоляция мүмкіндігі болмаса, табиғи фототерапияның сеанстарын түскі астан кейінгі уақытта өткізуге болады (16.00 сағат) Е дәрумені препаратын қабылдау арасындағы, ақжелкеннің тұнбасын жағу және инсоляция уақытша аралықта сақтап 4-кестеде келтірілген.

Күннің астында болған соң депигментация ошақтарына жағылған ақжелкеннің тұнбасын міндетті түрде шайып, депигментация ошақтарына теріні ылғалдау және жұмсартуға арналған “Солярис” лосьонын жағу керек.

Табиғи фототерапия курсы кезінде пациенттерге тікелей күн сәулесінің теріге әсер етуін болдырмау керек және дененің жабық емес бөліктеріне күннен қорғайтын құрамдарды жағу.

Ақжелкеннің тұнбасын дайындау

Ақжелкеннің кептірілген және ұсақталған жапырақтық бөлігінің бір ас қасығын тығыз жабылатын ыдысқа салады және 10 ас қасық  70% этанол құяды (немесе 7 жасқа дейінгі балаларда қолдану кезінде  этанолдың 40%). Қан тамырын 7 күн бөлме температурада бітейді және шыдайды. 7 күннен соң тұнбаны төгеді, жомды жақсылап сығады, алынған экстрактіні сүзгілейді.

 

Жасанды фототерапия

Ультракүлгіннің кең қолжетімді жасанды көздерін қолданған жасанды  фототерапия физиотерапевтік бөлмеде немесе күзгі-қысқы кезең бөлімінде табиғи күн жарығы қарқындылығының жеткіліксіз жағдайында (Оңтүстік Қазақстан — қазаннан сәуірге дейін) өткізілді.

Жасанды фототерапия үшін ультракүлгін көзі ретінде (шағылысу диапазонымен — 240-320 нм)   ДРТ-400 шамымен ОРК-21(Украина өндірісі) сынаптық-кварцты шағылыстырушы қолданылады.

Алдын ала Dalfeld және Н. Горбачева бойынша биодозиметр арқылы пациенттің ультракүлгінді шағылысудың (УКШ) жеке биодозасын анықтау жүргізілді.  Пациентке арналған УКШ жеке биодозасы әлсіз эритедік реакцияның туындауы үшін ұажет шағылысудың минималды мөлшерлемесі болып табылады.

Депигментация ошақтарындағы УКШ бастапқы мөлшерлемесі  биодозаның 0.25-н құрайды. Әрі қарай УКШ мөлшерлемесін әлсіз эритема пайда болуына дейін  0.25 биодоза инкрементімен  ұлғайтады.  Эритема көрінісі кезінде мөлшерлемені оның эритемасының әлсізденуіне дейін үнемі қалдырады, содан соң 0.25 биодозасына әрбір сеансы бар УКШ мөлшерлемесін ұлғайтуды қайтадан жалғастырады.

Қатты қызару пайда болған кезде УКШ мөлшерлемесін 20%-ға азайтады.

Жасанды фототерапия курсы аптасына 3 рет сеанс жиілігі бар 15 процедурадан тұрады. Курсты 2 апта ұзақтықтағы үзілістен соң қайталайды. Жасанды фототерапияның әрбір келесі курсындағы жасанды фототерапиясындағы УКШ бастапқы мөлшерлемесі соңғы өткізілген курс мөлшерлемесінің аяқталуының 80%-н құрайды (2 аптадан аспайтын үзілісті құраған кезде). Фототерапияның  курстары бүкіл күзгі-қысқы кезең өткізіледі.

Сондай-ақ күзгі-қысқы кезең ультракүлгін көзі ретінде ол болған кезде оқшау NB-UVB арналған аппаратты қолдануы мүмкін.

 

Лечение витилиго в Южном Казахстане

А.А. Касымханова, к.м.н.

Областной дерматовенерологический диспансер Туркестанской области, г. Шымкент, Республика Казахстан

 

Резюме

Представлено общее описание с иллюстративными примерами протоколов лечения пациентов с витилиго, применяемых в Областном дерматовенерологическом диспансере Южно-Казахстанской области (г. Шымкент, Республика Казахстан). Основным подходом при распространенных формах витилиго является применение амбулаторной фототерапии узкополосным ультрафиолетом В (narrow-bandultraviolet B, NB-UVB) в сочетании с бальнео- и медикаментозной терапией, позволяющей добиться репигментации более 50% у 66% больных (при начальной депигментации более 15% тела) и ремиссии более 4 лет у 42% пациентов. Максимальная длительность ремиссии составила 10 лет (данные на выборке из 298 пациентов). В отсутствии возможности получения пациентом аппаратной NB-UVB фототерапии при ограниченных формах витилиго используется альтернативный метод, в основе которого лежит естественная инсоляция в весенне-летний период и фототерапия с применением ртутно-кварцевого облучателя в осенне-зимний сезон. Метод может применяться в домашних условиях в летнее время в городах и в сельских местностях. Контроль врача и соблюдение правил фототерапии обеспечивают безопасность лечения. Полученные положительные результаты в виде активной репигментации свидетельствуют о достаточно эффективном корригирующем воздействии метода на патологические изменения в коже. Помимо детальных протоколов лечения, приведены показания и противопоказания для их использования в конкретных случаях, а также профилактические мероприятия, направленные на снижение риска возможного развития рецидива заболевания.

 

Контактная информация:проспект Жибек Жолы, г. Шымкент, Республика Казахстан; E-mail: a_kassymkhanova@mail.ru

 

Фототерапия NB-UVB в комплексе с бальнео- и медикаментозной терапией:

Протокол лечения

Показания

Показанием к применению данного протокола лечения является распространенная форма витилиго (депигментация кожи более 15% площади кожного покрова). Возрастные ограничения: с 7 до 65 лет

 

Противопоказания

Противопоказания к применению настоящего метода лечения витилиго являются:

  • повышенная фоточувствительность;
  • системная красная волчанка;
  • дерматомиозит;
  • порфирии;
  • склонность к образованию келоидных рубцов;
  • гипертиреоз;
  • малярия.

Данный метод лечения также противопоказан пациентам, страдающим от судорожных припадков, пациентам, принимающим фотосенсибилизирующие лекарственные препараты, а также пациентам со злокачественными опухолями кожи в анамнезе.

 

Подготовительный этап

До проведения фототерапии проводятся общеклинические анализы, биохимические анализы крови (общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов брюшной полости. Пациентам рекомендуется получение консультаций терапевта (педиатра), эндокринолога, и других специалистов (при наличии показаний) с целью выявления и лечения сопутствующих патологий.

Для оценки активности заболевания проводится визуальный осмотр в видимом свете и с использованием лампы Вуда. Для документирования поражения кожи проводят фотоснимки очагов витилиго.

Пациента информируют о деталях назначаемого курса фототерапии (в устной и письменной формах). Курс фототерапии проводят только в случае добровольного подписания пациентом согласия на проведение лечения с использованием NB-UVB.

Описание курса лечения

Фототерапия

За 2 часа до сеанса фототерапии: альфа-токоферола ацетат (витамин Е), 50% масляный раствор [293], капсулы по 0.1 г (Алтайвитамины), по 1 капсуле 2 раза в неделю, длительность курса приема – 2 месяца (или аналогичные препараты витамина Е производства компаний Биовиталь,Словакофарма, Зентива,Аквион). Повтор курса после 2-месячного перерыва (суммарно 3 курса в течение первого года лечения).

Перед сеансом фототерапии рекомендовано принятие душа.

Перед фототерапией пигментные невусы, родинки необходимо экранировать солнцезащитным кремом с SPF30 и более.

Сеансы фототерапии проводятся 2 раза в неделю с использованием аппарата аппарат  «Wаldmann UV -7001 K» (Herbert WаldmannGmbH&Co, Германия).

Рекомендуемая начальная доза NB-UVB составляет 0.25-0.30 Дж/см2. Последующие дозы увеличивают в среднем с инкрементом от 16% до 7 % к 10 процедуре. При достижении эритемы в очагах витилиго дозу не увеличивают, оставляя ее постоянной. Дальнейшее увеличение доз является строго индивидуальным и зависит от возраста и типа кожи пациента, а также от распространенности процесса. Так, к 10 процедуре суммарная доза составляет в среднем 4,34 Дж/см2, от минимальной дозы 2.45 Дж/см2 для детей и депигментации более чем 50% кожного покрова (даже при IV-V фототипе кожи) до 7.01Дж/см2 у взрослых пациентов с IVфототипом кожи и ограниченной формой витилиго.

В дальнейшем дозу NB-UVB наращивают на 0,045±0,015Дж/см2при каждом очередном сеансе фототерапии (в зависимости от  индивидуальной фотореакции) до достижения невоспалительной эритемы.

Длительность курса фототерапии составляет 1-1½ года.

Во время прохождения курса фототерапии необходимо постоянное ношение одежды, препятствующей воздействию солнечных лучей на кожные покровы, солнцезащитных очков. На открытые участки тела наносятся фотозащитные средства. Также рекомендуется постоянное использование увлажняющих и смягчающих кожу средств (например, лосьон для тела «Солярис» компании Dr.Nona).

Бальнеотерапия

Для приготовления ванны 30 г солей Мертвого моря (производство компании Dr. Nona) растворяется в воде в наполненной наполовину ванне (40 л). Температура воды +37оС — +38оС. Продолжительность процедуры – 15 минут. В течение 3 минут после принятия ванны на влажную кожу наносится увлажняющий крем. Кратность процедур – 2 раза в неделю, курс состоит из 10 процедур, перерывы между курсами – 1.5 – 2 месяца.

Солевые ванны применяются непосредственно перед фототерапией при распространенной и/или прогрессирующей форме витилиго и при упорном течении витилиго, при этом ополаскивание пресной водой после процедуры не проводится. При наличии «хорошего ответа» пациентам рекомендуется принимать солевые ванны после сеансов фототерапии в домашних условиях.

Лекарственные препараты

При прогрессирующем витилиго пациентам назначается курс инъекций препарата «Неовир» (Фармсинтез, Россия; оксодигидроакридинилацетат натрия 12.5%, 2 мл), 10 внутримышечных инъекций каждые 48 часов. При болезненности при инъекциях возможно применение в смеси с 2 мл 0.5% раствора новокаина.

Топические глюкокортикостероидные препараты (ТГК) являются лечением первой линии при обострении витилиго. Лечение проводят по непрерывной схеме 1 раз в сутки в течение 1 месяца. «Штриховой» метод нанесения используется при большой площади поражения.

Для повышения эффекта NB-UVB после окончания применения ТГК через 3 месяца назначаются топические ингибиторы кальциневрина (ТИК).

Мы применяли наружную терапию по ниже следующей схеме:

  • крем Элоком 0.1% (Шеринг-Плау Ко., мометазон; возможно использование препарата крем Момат (Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД), 1 раз в день в течение 1 месяца;

через 3 месяца после завершения курса:

  • крем Елидел 1% (Новартис Фарма Продакшн; пимекролимус) 2 раза в день в течение 3 месяцев,

или

  • мазь Протопик 0,1% (Аstellas Pharma Europe B.V., Нидерланды; такролимус [300, 301, 302, 303], альтернативный препарат – Талимус, Аджанта Фарма Лимитед, Индия), 2 раза в день в течение 3 месяцев. Утром в виде аппликации, вечером мазь применяется в виде окклюзионной повязки на 30 мин.
  • В стадии стабилизации процесса применяется гидрогель Витискин (VITISKIN,«Isis-pharma», Франция),2 раза в день в виде аппликаций, в течение 14 недель.
  • Увлажняющие средства использовали в течение всего курса фототерапии. Эмоленты уменьшают трансэпидермальную потерю воды, фиксируя тем самым кортикостероиды в толще кожи. Поэтому сначала необходимо увлажнить кожу при помощи эмолентов, а ТГК и ТИК наносятся через 10-20 мин.

 

Дополнительные мероприятия

  1. Лечение выявленной сопутствующей патологии усоответствующих специалистов.
  2. После проведения 20-25сеансов фототерапии назначение кератолитиков на очаги депигментации для снижения гиперкератоза, вызванный фототерапией – крем «Аkerat 30» (Avene, Франция; альтернативные препараты – «Кератозан-30» (Uriage,Франция) бальзам «Урелия 50» (Isis-pharma, Франция).

3.Во время лечения 2 раза в год (весной и осенью) проводили курсы витаминотерапии (взрослым – препарат «Тривиплюс» (пр-во США) по 1 капсуле1 раз вдень в течение 30 дней; детям–препарат «Алфавит школьника» (пр-во Россия) по схеме, указанной в аннотации).

  1. Для устранения побочных эффектов фототерапии (зуда, сухости кожи) пациентам во время фототерапии необходимо проводить уход за кожей. После фототерапии желательно принимать душ или ванну. Температура воды должна быть не горячей (+36- +37оС). Длительность принятия ванны составляет 15–20 мин, что является оптимальным для насыщения рогового слоя кожи.

Увлажняющие и смягчающие кожу средства применяются сразу же после душа или ванны по «Правилу 3-х минут»: после водной процедуры кожу промокнуть полотенцем и на влажную кожу в течение 3-х минут после водных процедур нанести используемое средство.

  1. По показаниям пациентам также назначали курс мезотерапии с олигоэлементами (Zinc-Selenium-Silicium; ID-Farma, Испания) и микроэлементами меди (COBRE; Dietbel, Испания).

 

Протокол мезотерапевтической коррекции витилиго

 

Показания: Стабильная форма витилиго, плохо поддающаяся фототерапии.

Препараты: COBRE (Dietbel, Испания), Zinc-Selenium-Silicium (ID-Farma, Испания), Силикин 0,5% (Лаборатория Тоскани, Россия).

Используемый инструментарий: Шприцы объемом 5.0 мл, иглы 0.3*4 мм (30G), 0.3*13 мм (30G).

Продолжительность процедуры: 40 мин.

Рекомендуемый курс: 10 сеансов с интервалами 1 раз в неделю, повторный курс через 4-6 месяцев.

Этап I. Сосудистый

Цель: активация периферического кровотока и микроциркуляции.

Рекомендуемый состав вводимого коктейля приведен в Таблице 1.

 

Таблица 1.Состав коктейля для этапа I мезотерапевтической коррекции витилиго.

№ Препарат Количество,мл
1 Экстракт гинкго билоба 7%/ Гибилан 2.0
2 Органический кремний 0.5%/Силикин 0.5% 2.5

 

На этапе I проводится обработка позвоночного столба. Поверхность спины на расстоянии 3 см от срединной линии покрывается инъекциями в технике срединного наппажа с глубиной вколов 1 мм и расстоянием между ними 3.0 мм, в быстрой технике.

 

Этап II. Cеанс мезотерапии

Положение тела пациента на этом этапе зависит от локализации очагов депигментации. При преимущественном распределении по передней поверхности туловища пациент лежит на спине, при локализации очагов в области спины – на животе. При генерализованном процессе возможна смена положения тела во время процедуры. При расположении очагов на зонах повышенной чувствительности возможно применение местных анестетиков (кремы, гели). Рекомендуемый состав вводимого коктейля приведен в Таблице 2.

 

Таблица 2. Состав коктейля для этапа II мезотерапевтической коррекции витилиго.

№ Препарат Количество, мл
1 COBRE (Cu) 2.0
2 Zinc-Selenium-Silicium 2.0

 

По очагу депигментации инъекции выполняются в классической технике «папула». Диаметр папул не более 2 мм, расстояние между инъекциями 1.0-1.5 см по всей зоне депигментации.

В зоне 2 см от границ очага проводятся инъекции в технике наппаж. Игла располагается под углом 30о к поверхности кожи, глубина вколов 1 мм.

Схема сочетанного курса фототерапии NB-UVB и мезотерапевтической коррекции витилиго приведена в Таблице 3.

 

Таблица 3. Схема сочетанного курса фототерапии и мезотерапевтической коррекции витилиго.

Дни недели Пн. Вт. Ср. Чт. Пт. Сб. Вс.
Процедуры в 1-10 недели Сеанс мезотерапии

Сеанс фототерапии

 — — Сеанс фототерапии — — —

 

Продолжительность лечения по приведенной в Таблице 3 схеме составляет 10 недель, при этом первые три сеанса мезотерапевтической коррекции витилиго относятся к этапу I, а последующие 7 – к этапу II.При выраженном ответе на проведенный комбинированный курс лечения повторный курс фототерапии проводится через 4-6 месяцев.

 

Профилактические мероприятия

В связи с малой изученностью отдаленных последствий фототерапии большую важность представляет проведение профилактических мероприятий, направленных на уменьшение нежелательного воздействия ультрафиолета. Учитывая  частоту локализации базально-клеточного рака кожи на лице и высокую природную инсоляцию, характерную для Казахстана, с целью профилактики онкопатологий на этих участках тела мы использовали метод «колпака» и оптимизировали использование средств для местного применения при проведении курса фототерапии.

Метод «колпака»

При отсутствии очагов депигментации на лице или после ихрепигментации(что происходит быстрее, чем на других участках тела), применяется механическая защита кожи. А именно, перед сеансом фототерапии на голову пациента одевается хлопчатобумажная майка, закрывающая лицо, уши, шею, зону декольте, то есть открытые участки тела, подверженные весенне-летней инсоляции. Свободный подол майки обеспечивает свободный доступ воздуха. Предлагаемый метод не вызывал никаких отрицательных эмоций у пациентов с витилиго. Учитывая, что с каждой последующей процедурой нарастает доза ультрафиолетового излучения, метод колпака использовался в дальнейшем до окончания курсов фототерапии. Необходимо отметить, что применение метода «колпака» также обеспечивает профилактику сухости кожных покровов и фотостарения в области лица, зоны декольте, а также защиту волос от воздействия ультрафиолета.

Оптимизация использования сопутствующих препаратов для местного применения при фототерапии

Известно, что при фототерапии пациенты часто жалуются на сухость и зуд кожи, что оправдывает назначение средств для увлажнения кожи. Нашей задачей было подобрать средство, не только увлажняющее кожу, но и обладающее антиоксидантными свойствами.

Мы использовали регенерирующий лосьон для тела «Солярис» на основе солей Мертвого моря (компания Dr.Nona). Лосьон рекомендован для профилактики и лечения кожных поражений, вызванных различными видами излучений, и обладает регенерирующим и  антиоксидантными свойствами. Кроме того лосьон очень эффективен при ожогах 1-2 степени. Лосьон использовался после каждого сеанса фототерапии после принятия душана влажную кожу.

Описанные выше меры – метод «колпака» и применение лосьона «Солярис» — позволяют эффективно проводить профилактику последствий нежелательного воздействия ультрафиолета при фототерапевтическом лечении витилиго. Помимо этого, в свое практике мы используем рекомендации по защите от ультрафиолетового излучения грудных сосков, кистей и половых органов мужчин .

Естественная фототерапия и фототерапия с применением ртутно-кварцевого облучателя:

Протокол лечения

Предлагаемый протокол лечения витилиго с использованием естественной инсоляции в летнее время и искусственного ультрафиолета в осенне-зимнее время рекомендуется для пациентов с витилиго, проживающих в местностях с достаточной естественной инсоляцией и не имеющих возможности получения доступа к современным аппаратным источникам ультрафиолетового излучения, таких как аппараты NB-UVB, PUVA-терапии, эксимерный лазера и т.п. В таких случаях приведенный ниже протокол является альтернативой фототерапии NB-UVB в комплексе с бальнео- и медикаментозной терапией. В настоящем протоколе аппаратный узкополосный ультрафиолет В заменяется естественной инсоляцией в весенне-летний период и широкодоступными простыми искусственными источниками широкополосного ультрафиолета в осенне-зимний период.

В основу изложенного ниже протокола лечения легли разработки д.м.н. профессора Ю.Н. Кошевенко, с адаптацией протокола для III-Vфототипов кожи, типичных для Казахстана.

 

Показания

Показанием к применению данного протокола лечения является ограниченная форма витилиго (депигментация кожи менее 15% площади кожного покрова). Возраст не ограничен.

Противопоказания

Противопоказания к применению настоящего метода лечения витилиго являются:

  • повышенная фоточувствительность;
  • системная красная волчанка;
  • дерматомиозит;
  • порфирии;
  • склонность к образованию келоидных рубцов;
  • гипертиреоз;
  • малярия.

Данный метод лечения также противопоказан пациентам, принимающим фотосенсибилизирующие лекарственные препараты, а также пациентам со злокачественными опухолями кожи в анамнезе.

Описание курса лечения

Естественная фототерапия

Естественная фототерапия, основанная на инсоляции, применяется в условиях достаточной интенсивности солнечного света, что в условиях Южного Казахстана составляет период с мая по сентябрь.

Естественная фототерапия проводится 1 раз в день. За 2 часа до сеанса фототерапии: альфа-токоферола ацетат (витамин Е), 50% масляный раствор, капсулы по 0.1 г (Алтайвитамины), по 1 капсуле 2 раза в неделю, длительность курса приема – 2 месяца (или аналогичные препараты витамина Е производства компаний Биовиталь,Словакофарма, Зентива, Аквион). Повтор курса после 2-месячного перерыва (суммарно 3 курса в течение первого года лечения).

Непосредственно перед инсоляцией на очаги депигментации наносится спиртовая настойка петрушки, выступающая в роли мягкого фотосенсибилизирующего средства благодаря содержанию псораленов.

Предлагаемая схема сеанса естественной фототерапии в солнечный день изложена в Таблице 4.

Таблица 4. Схема проведения сеанса естественной фототерапии.

Время Интервал, мин. Действие
9.00 — Прием препарата витамина Е
10.30 90 Нанесение на участки депигментации настойки петрушки
11.00 30 Инсоляция

 

Начальное время инсоляции составляет 5 мин., с увеличением времени пребывания на солнце на 1-2 мин. ежедневно, с максимальным временем инсоляции до 15-30 мин. (см. Таблицу 5). При покраснении депигментированных очагов увеличение времени пребывания на солнце следует прекратить, возобновив его после исчезновения эритемы (см. Таблицу 5).

Таблица 5. Ориентировочная схема для определения оптимального времени инсоляции.

День курса 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …
Время инсоляции, мин. 5 6 7 8 9 9 9 10 11 12 13 13 13 13 14 …
Эритема — — — — + + — — — — + + + — — …

 

В случае, если у пациента нет возможности инсоляции в утренние часы, сеансы естественной фототерапии можно проводить в последобеденное время (16.00 часов) с соблюдением временных интервалов между приемом препарата витамина Е, нанесения настойки петрушки и инсоляцией, приведенных в Таблице 4.

После пребывания на солнце нанесенную на очаги депигментации настойку петрушки следует обязательно смыть, на очаги депигментации нанести лосьон “Солярис” для увлажнения и смягчения кожи.

Во время курса естественной фототерапии пациентам следует избегать воздействия на кожу прямых солнечных лучей и наносить на незакрытые части тела, солнцезащитные составы.

Приготовление настойки петрушки

Одну столовую ложку сушенной и измельченной листовой части петрушки, помещают в плотно закрывающуюся тару и заливают 10 столовыми ложками 70% этанола (или 40% этанола при использовании у детей до 7 лет). Сосуд закупоривают и выдерживают при комнатной температуре 7 дней. Через 7 дней настойку сливают, жмых хорошо отжимают, полученный экстракт фильтруют.

Искусственная фототерапия

Искусственная фототерапия с использованием широкодоступных искусственных источников ультрафиолета проводится в физиотерапевтическом кабинете или отделении в осенне-зимний период (в условиях Южного Казахстана – с октября по апрель) в условиях недостаточной интенсивности естественного солнечного света.

Для искусственной фототерапии нами применяется ртутно-кварцевый облучатель ОРК-21(пр-во Украина) с лампой ДРТ-400 в качестве источника ультрафиолета (диапазоном излучения – 240-320 нм).

Предварительно проводится определение индивидуальной биодозы ультрафиолетового облучения (УФО) пациента с помощью биодозиметра по Dalfeld и Н. Горбачеву. Идивидуальной биодозой УФО для пациента является минимальная доза излучения, необходимая для возникновенияслабой эритемной реакции.

Начальная доза УФО на очаги депигментации составляет 0.25 биодоз. Далее дозу УФО увеличивают с инкрементом 0.25 биодоз до появления слабой эритемы. При появлении эритемы дозу оставляют постоянной до ее ослабления эритемы, после чего вновь продолжают увеличение дозы УФО с каждым сеансом на 0.25 биодозы.

При появлении сильного покраснения дозу УФО уменьшают на 20%.

Курс искусственной фототерапии состоит из 15 процедур с частотой сеансов 3 раза в неделю. Курс повторяют после перерыва длительностью 2 недели. При каждом последующем курсе искусственной фототерапии начальная доза УФО составляет 80% от завершающей дозы последнего проведенного курса (при условии, что перерыв составил не более 2 недель). Курсы фототерапии проводятся весь осенне-зимний период.

Также в осенне-зимний период в качестве источника ультрафиолета возможно применение аппарата для локальной NB-UVB при его наличии.

 

Vitiligo treatment in Kazkhstan

A.A. Kasymkhanova, PhD, MD

Dermatovenereology Dispanser of the South-Kazakhstan Region, Shymkent, Republic of Kazakhstan

 

Abstract

Protocol of vitiligo treatment implemented in DermatovenereologyDispanserof the South-Kazakhstan Region (Shymkent, Republic of Kazakhstan),along with illustrative cases,is presented. The main approach for treatment of widely-spread forms of vitiligo is ambulatory narrow-band UVB (NB-UVB) phototherapy in conjunction with balneotherapy and pharmaceutics, which allows for reaching more than 50% of repigmentation in 66% of patients (with initial repigmention of >15% body surface area) and remission length of >4 years in 42% of patients. The maximal remission length was 8.5 years (data are for a cohort of 298 treated patients). When access to phototherapy unit is not possible, an alternative method is used for localizedvitiligo forms, which is based on natural insolation in spring and summer periods, and phototherapy with mercury-quartz lamp in autumn and winter. The method can be used at home conditions in cities and in the countryside. Control by dermatologist and adherence to the treatment ascertain safety of the treatment. The positive results obtained (active repigmentation) indicate sufficiently efficient correcting effect of the method upon pathological changes in the skin. Besides detailed description of treatments, indications and contraindications for their application are given, as well as prophylactic measures aiming to prevent recurrence of skin depigmentation are described.

Correspondence to:prosp. Zhibek Zholy, Shymkent, Republic of Kazakhstan; E-mail: a_kassymkhanova@mail.ru

 NB-UVB phototherapy in a complex with balneotherapy and pharmaceuticals

The treatment protocol

 Indications

Widely-spreadvitiligo (depigmentation of >15% body surface skin area) is an indication for application of the protocol. Allowable age of patients is from 7 to 65 years.

Contraindications

Contraindications are:

  • increased photosensitivity;
  • systemic lupus erythematosus;
  • dermatomyositis;
  • porphyria;
  • increased propensity for keloid scar formation;
  • hyperthyroiditis;

The method is also contraindicated to patients suffering from seizures, taking drugs with photosensitizing effect, and to patients with malignant tumors in anamnesis.

Preliminary stage

Before administering phototherapy course, common and biochemical blood tests (total bilirubin and its fractions, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase levels) are performed as well as ultrasound examinations of thyroid and abdomen. Patients are advised to consult with general practitioner (or pediatrician), endocrinologist, other specialists (if required) for diagnosis and treatment of co-morbid diseases.

To evaluate vitiligo activity, patient’s skin is examined under visible light and with Wood’s lamp. Vitiligo lesions are photographed.

Patient is informed about details of the prescribed phototherapy course both orally and in a written form. Phototherapy is conducted only if patient voluntary signed an informed consent form thus being agreed to receive NB-UVB treatment.

Treatment description

Phototherapy

Two hours before phototherapy session: alpha-tocopherol acetate (vitamin E), 50% oil emulsion [293], 0.1 g caps (CJSC “Altaivitaminy”), one cap twice weekly for 2 months (or similar vitamin E preparations from “Biovital”, “Slovakpharm”, “Zentiva” manufacturers). The course is repeated after 2-month break, 3 courses during the first year of treatment.

Just prior phototherapy session, shower is recommended.

Pigmented nevi and moles should be shielded by sunscreen cream with SPF30 or more.

Phototherapy has been carried out twice a week in the Wаldmann UV -7001 K cabin (HerbertWаldmannGmbH&Co.).

Recommended initial dose is 0.25-0.30 J/cm2. Every next session, NB-UVB dosage is increased with increment from 16% to 7% by tenth session. When erythema reaction appears, NB-UVB dosage is kept constant. Further increase in dosage is strictly individual and depends on age, skin type and extent of depigmentation. By tenth session, average cumulative dose is 4.34 J/cm2, from minimal value of 2.45 J/cm2 for children and when depigmentation is >50% of body surface area (even for skin phototype IV-V), to 7.01 J/cm2 for adults with skin phototype IV and moderately spread vitiligo.

Further, NB-UVB dosage is increased by 0.045±0.015J/cm2 each session (depending on individual photoreaction) until non-inflammatory erythema is reached [294]. Phototherapy course duration is 1-1½ years.

During phototherapy course, cloth preventing sunlight exposure and sunglasses should be worn. On exposed to sun skin, photoprotecting cream should be applied. Also, everyday use of moisturizers and skin softeners is recommended (for example, “Solaris” body lotion, “Dr. Nona”).

 

Balneotherapy

To prepare bath with Dead Sea salts, 30 g of Dead Sea salt (“Dr. Nona”) is dissolved in 40 l of warm (+37 — +38о С) water. Duration of bathing is 15 min. Immediately after bathing (within 3 min.), moisturizing cream is applied on wet skin. Frequency of bathing – twice a week, a course includes 10 procedures, interval between bathing courses – 1.5-2 months.

Bathing is carried out just before NB-UVB sessions without rinsing with fresh water after bathing by patients with a wide-spread depigmentation and/or progressing disease, and if resistance to phototherapy is observed. If “good” response is evident, patients are recommended to take salt bathes after phototherapy sessions at home.

Pharmaceuticals

Patients with progressing disease are prescribed with a course of “Neovir” (Farmsintez, Russia; sodium oxodihydroacrydinilacetate 12.5%, 2 ml) injections, 10 injections every 48 hrs. If painful, “Neovir” can be injected as a mixture with 2 ml of 0.5% novocain solution.

Topical glucocorticosteroids (TGC) are first-line therapy for relapsed vitiligo and are applied once daily for 1 month. “Hatched” application method is used for large depigmented lesions.

To improve NB-UVB efficiency, in 3 month after completion of TGC treatment, topical calcineurin inhibitors (TCI) are prescribed.

We use the following topical treatment scheme:

  • Elocom cream 0.1% (Schering-Plough Corp.) (mometasone; could be substituted by Momat (Glenmark Pharmaceuticals Ltd.)), once daily for 1 month;

in 3 month after completion Elocom cream treatment:

  • Elidel cream 1% (Novartis Pharma Production) (pimecrolimus), twice daily for 3 month,

or

  • Protopic 0.1% ointment (АstellasPharma Europe B.V., Netherlands) (tacrolimus [300, 301,303]; can be substituted by Talimus 0.1% ointment, Ajanta Pharma Ltd., India), twice daily for 3 months, in the morning – standard application, in the evening – under occlusion (cling film) for 30 min.
  • For patients with stable vitiligo, Vitiskin hydrogel (Isis-pharma, France) is prescribed, twice a day for 14 weeks.
  • Skin moisturizers are used during the whole duration of the phototherapy course. Emollients decrease transepidermal water loss thus fixing corticosteroids in the skin. Therefore, skin should be moisturized with emollients 10-20 min prior to TCS or TCI application.

 

Additional measures

  1. Treatment of revealed co-morbid diseases by respective specialists.
  2. After 20-25 phototherapy sessions, keratolytics are prescribed to decrease phototherapy-induced hyperkeratosis in depigmented skin (Akerat 30, Avene, France; alternatives include Keratosane-30 (Uriage, France), Urelia-50 (Isis-pharma, France).
  3. During the treatment, vitaminotherapy courses are conducted twice a year (spring and autumn) – adults: Triviplus (USA), 1 capsule once a day for 30 days; children: Alphavitshkolnika (Russia) according to manufacturer’s recommendations.
  4. To avoid phototherapy side effects (itching, skin drying), patients should assure proper skin care. Shower or bathing is recommended after phototherapy sessions (water temperature +36 — +37оС for 15-20 min., which is optimal for saturation of corneous layer).

Moisturizers and emollients are applied immediately after shower or bathing using “Rule of 3 minutes”: after shower or bathing, skin is gently blotted with a towel, and cream/lotion is applied on a wet skin within 3 min.

  1. If required, patients are prescribed mesotherapy with oligoelements (Zinc-Selenium-Silicium; ID-Farma, Spain) and cooper microelements (COBRE; Dietbel, Spain).

 

Mesotherapy protocol for vitiligo correction

Indications: Stable vitiligo resistant to phototherapy.

Preparations:COBRE (Dietbel, Spain), Zinc-Selenium-Silicium (ID-Farma, Spain), Silikin 0,5% (Laboratory Toscani, Russia).

Consumables: syringes 5 ml, needles 0.3×4 mm (30G), 0.3×13 mm (30G).

Duration of a procedure: 40 min.

Recommended treatment scheme: 10 procedures once a week, repeat after 4-6 months.

 

Stage 1. Vascular

Aim: to activate peripheral bloodstream and microcirculation.

Recommended cocktail composition for injection is listed in Table 1.

 

Table 1. Cocktail composition for stage I of mesotherapeutic correction of vitiligo.

No. Component Quantity, ml
1 Ginkgo biloba extract, 7% / Gibilan 2.0
2 Organic silicium 0.5% / Silikin 0.5% 2.5

 

On the stage 1, treatment of spinal column is performed. Cocktail is injected over the area up to 3 cm from the spine using medial nappagetechnique, with depth of shot being 1 mm and distance between shots being 3 cm, in the quick technique.

 

Stage 2. Mesotherapy

Position of a patient depends on the localization of depigmented lesions. If lesions are predominantly located on ventral side, patient lies on the back. Upon dorsal localization, patient lies on the belly. If lesions are located in sensitive areas, local anesthetics (cream, ointment) can be applied. Recommended cocktail composition for injection is listed in Table 2.

 

Table 1. Cocktail composition for stage II of mesotherapeutic correction of vitiligo.

No. Component Quantity, ml
1 COBRE (Cu) 2.0
2 Zinc-Selenium-Silicium 2.0

 

Injections are done into lesions using the papular technique. Papule diameter should by less than 2 mm, with distance between shots 1.0-1.5 cm over entire lesion.

In the area within 2 cm from the lesion border, injections are done in thenappage technique. Needle is positioned angularly (30o angle from the skin), with the shot depth of 1 mm.

Mesothrapeutic correction is combined with phototherapy as outline in Table 3.

 

Table 3.Scheme for combination of mesothrapeutic correction and NB-UVB phototherapy.

Day of the week Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun
Procedures in week 1 to 10 Mesotherapy session

Phototherapy session

 — — Phototherapy session — — —

 

Duration of the treatment is 10 weeks as described in Table 3, in which first three weeks of mesotherapy belong to Stage 1, and remaining 7 weeks – to the Stage 2. If robust response is observed, phototherapy course is repeated in 4-6 months.

Prophylactic measures

As knowledge about long-term effects of phototherapy are scanty, prophylactics measures aiming to reduce unwanted effects of ultraviolet are of a great concern. Taking into account frequency of basal cell carcinoma localization of face and high level of natural insolation which is typical for Kazakhstan, we implemented a “hood” method and optimized application of topical remedies during phototherapy course.

 

“Hood” method

If depigmented lesions are absent on face (or after their repigmentaion which usually occurs faster than in other locations), a physical skin protection is applied. Namely, prior phototherapy session, a T-shirt is put on the patient’s head to cover face, ears and décolleté zone, i.e. areas subjected to spring/summer insolation. Free hem of the T-shirt allows for air supply. The suggested method did not caused negative emotions in patients. Taking into account constantly increased UVB dosage, the “hood” method was applied through the whole phototherapy course until its completion. It should be noted that the “hood” method also provides prophylactics of facial and décolletéskin dryness and photoagingas well as protects hairs from UV irradiation.

 

Optimization of topical remedies’ use during phototherapy

Complaints about skin dryness and itching are common for patients receiving phototherapy thus justifying use of moisturizers. Our goal was to select a remedy which would not only moisturize the skin but also provide antioxidant defense.

In our practice, we use “Solaris” regeneration lotion manufactured by Dr. Nona company which is based on Dead Sea salts. The lotion is recommended for prophylactics and cure of skin damaged by various types of irradiation, and possesses regenerating and antioxidant properties. In addition, the lotion is effective in treatment of first- and second-degree burns. The lotion is applied after each phototherapy session on a wet skin after shower.

The described above measures – the “hood” method and application of “Solaris” lotion, allows for an efficient prophylactics of unwanted effects of ultraviolet during phototherapy of vitiligo. Besides that, we use in our practice recommendations of Zhilova and co-authors  consisting from protection of nipples, hands and male reproductive organs from ultraviolet irradiation.

 

Natural phototherapy and phototherapy with mercury quartz lamp:

The treatment protocol

The outlined below protocol utilizes natural insolation in summertime and artificial UVB in autumn and winter seasons, and is suitable for patients who lives in areas with sufficient natural insolation and have no access to modern ultraviolet light sources such as NB-UVB, PUVA, excimer laser, etc. Under these conditions, the protocol can be considered as an alternative to NB-UVB phototherapy in conjunction with balneotherapy and pharmaceuticals. In the protocol, NB-UVB is substituted by natural insolation in spring and summer and by easily accessed ultraviolet light source in autumn and winter.

The protocol is based on the developments of Prof. Yu.N. Koshevenko and is adapted to skin phototypes III-IV which are typical for Kazachstan.

Indications

The protocol is applicable for restricted vitiligo forms (skin depigmentation less than 15% of body surface area). There is no restriction for patient’s age.

Contraindications

Contraindications are:

  • increased photosensitivity;
  • systemic lupus erythematosus;
  • dermatomyositis;
  • porphyria;
  • increased propensity for keloid scar formation;
  • hyperthyroiditis;

The method is also contraindicated to patients taking drugs with

Treatment description

Natural phototherapy

Natural phototherapy is based on insolation under conditions of sufficient sunlight intensity, which for South Kazakhstan region spans a period from May till September.

Insolation is carried once a day. Two hours before phototherapy session: alpha-tocopherol acetate (vitamin E), 50% oil emulsion, capsules 0.1 g (CJSC “Altaivitaminy”), one capsule twice weekly for 2 months (or similar vitamin E preparations from “Biovital”, “Slovakpharm”, “Zentiva” manufacturers). The course is repeated after 2 month break, 3 courses during the first year of treatment.

Immediately prior insolation, ethanol extract of parsley is applied on depigmented skin, which acts as a mild photosensibilizing agent owing to psoralen presence.

The suggested schedule for natural phototherapy is shown in Table 4.

Table 4.A natural phototherapy schedule.

Time Interval, min. Action
9.00 — Vitamin E intake
10.30 90 Application of parley extract
11.00 30 Insolation

 

Initial insolation time is 5 min., with daily increment of 1-2 min. and maximal insolation time of 15-30 min. (see Table 5). Upon appearance of redness on the skin, increase in insolation time should be interrupted, and resumed after disappearance of erythema (see Table 5).

 

Table 5. Basic scheme for optimal insolation time determination.

Day of a course 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …
Insolation time, min 5 6 7 8 9 9 9 10 11 12 13 13 13 13 14 …
Erythema — — — — + + — — — — + + + — — …

 

If insolation is not possible in the morning, sun exposure can be done in the afternoon (at 16.00) with recommended scheduled summarized inTable 4.

After sun exposure, parsley extract should be washed out from the skin, and “Solaris” cream is than applied to soften and moisturize the skin.

While on the natural phototherapy, patients should avoid direct sun exposure of skin and to apply sunblocking creams or lotions on exposed skin.

 

Preparation of parsley extract

Chopped dry parsley leafs (one tablespoon) and 10 tablespoons of 70% ethanol (or 40% ethanol if intended to be used on children up to 7 year old) are placed into container with tight closure. The container is closed and is kept at the room temperature for 7 days. In 7 days, the extract is poured off to a novel container, leafs are squeezed, and combined extract are filtered.

 

Artificial phototherapy

Artificial phototherapy is carried out using widely distributed artificial ultraviolet sources in outpatient clinic in autumn, winter and spring, when sunlight intensity is low (for South Kazakhstan – from October to April).

We use mercury quartz lamp (model ORK-21, Ukrain) equipped with DRT-400 lamp as a source of ultraviolet (wavelength 240-320 nm).

At the beginning, individual UV biodose is determined according to Dalfeld and N. Gorbachov using biodosemeter. Individual biodose is determined as minimal UV dose necessary to induce mild erythema.

Initial UV dose is equal to 0.25 biodoses. Every session, dose is increased by 0.25 biodoses until mild erythemic reaction is reached. When reached, dose is kept constant until erythema resolution, with subsequent dose increase by 0.25 biodoses each session.

If strong redness appears on the exposed skin, UV dose is lowered by 20%.

Artificial phototherapy course consists from 15 sessions, 3 sessions a week. Courses are repeated after 2-week break. Every next course, initial UV dose is equal to 80% of the dose at the end of the last completed course (only is there was no more than 2 weeks between courses). Artificial phototherapy courses are carried out according to the outlined above scheme through entire autumn-winter season.

Also, as a UV source, portable NB-UVB lamps for home use can be utilized upon availability.