Нюансы спинальной анестезии при операции  кесарево сечение

Нурмагамбетов Б.Д. — врач анестезиолог-реаниматолог  КГП на ПХВ «Актогайская районная больница»

Нурмагамбетов Ш.Б. — врач анестезиолог-реаниматолог КГП на ПХВ «Павлодарский областной перинатальный центр»

 

Согласно данным ВОЗ, с помощью операции кесарево сечения на свет появляется около 20 % всех младенцев, а если эта тенденция сохранится, то к 2030 году этот показатель увеличится до 30 %. Соответственно растет количество анестезиологических пособий. Спинальная анестезия (СА) при операции кесарево сечения традиционно рассматривается как «золотой стандарт» анестезии. Для достижения успешной СА необходимо, как написал еще в 1907 г.  в своей статье Альфред Баркер, «..пунктировать кончиком иглы дуральный мешок на поясничном уровне, ниже окончания спинного мозга, и ввести через иглу всю необходимую дозу местного анестетика в спинномозговую жидкость». Несоблюдение одного из вышеуказанных условий в подавляющем большинстве случаев и является причиной неудачной СА.Для уменьшения количества неудачных СА используем в своей практике некоторые приемы.

 1. Согревание анестетика до +37 градусов Цельсия. Температура анестетика должна быть +37 градусов Цельсия. В зимнее время в условиях северных регионов, когда температура в помещениях, а следовательно температура анестестетика, иногда опускается ниже +20 градусов  раствор необходимо согреть. При низкой температуре раствор 5 % раствор бупивакаина становится гипербаричным и при введении опускается вниз и получается низкий уровень анестезии. Также, при низкой температуре компоненты раствора бупивакаина недостаточно взаимодействуют между собой и с нервными корешками спинного мозга. Для согревания ампулу бупивакаина помещаем в лотке с водой нагретой до 37 градусов на несколько минут.

2. Максимальное сгибание позвоночника, включая шейный отдел, рассматривается как залог успеха. Здесь, разумеется, велика роль ассистента, помогающего пациенту принять нужное положение. Необходимо исключить ротацию и боковое сгибание позвоночника. Затруднения пункции обычно возникают у пациентов с патологией позвоночника (кифоз, сколиоз, обызвествление над-и межостистых связок), а также при наличии ожирения. Во всех случаях трудной пункции, особенно при невозможности адекватного сгибания позвоночника рекомендуется осуществлять ее с легкой краниальной ориентацией кончика иглы.

3. Использование интрадьюсера. Иглы используем размером  G 27 срез иглы типа Квинке с проводником и интрадьюсером.

4. Вращательные движения иглы. После прохождения иглы в интрадьюсере дальнейшее введение проводится вращательными движениями, что уменьшает отклонение кончика иглы. Данный метод продвижения иглы показал в своих работах заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Павлодарского филиала «Медицинский университет Семей» к.м.н. Д.О.Мамыров 

 5. Следует уделять внимание надежной фиксации спинальной иглы большим и указательным пальцами левой руки в момент введения анестетика, чтобы предупредить ее смещение вперед или назад. Особенно это касается игл типа «pencil point», в которых боковые отверстия располагаются проксимально кончику иглы. Кроме того, длина бокового отверстия превышает длину среза иглы Квинке. При минимальном смещении (на 1–2 мм) оно может выйти за пределы субарахноидального пространства и анестетик полностью или частично будет введен в эпидуральное пространство. Появление прозрачной жидкости в павильоне спинальной иглы считается неоспоримым подтверждением успеха субарахноидальной пункции.

6. Аспирация ликвора. После введения 0,5 мл анестетика проводим аспирацию ликвора с целью проверки нахождения среза иглы в субарахноидальном пространстве. Появление жидкости в виде завихрений говорит о нахождении среза иглы в субарахноидальном пространстве. Появление воздуха в шприце говорит о том, что срез иглы находится в эпидуральном пространстве. В таком случае игла вводится на 1-2 мм вперед до появления вновь ликвора в павельоне иглы.

7. Расчет доза анестетика. Дозы подбираем в  зависимости от вида анестетика, роста пациента, ИМТ, внутрибрюшного давления.

8. Использование малых доз, особенно при операции кесарево сечения, не оставляет анестезиологу права на ошибку при введении анестетика в субарахноидальное пространство. Основная проблема связана с неполной совместимостью канюли шприца отечественного производства с павильоном импортной спинальной иглы. Потеря даже нескольких капель анестетика может привести к неадекватной анестезии в том случае, если анестезиолог исходно выбрал дозу <10 мг бупивакаина.

9. Укладка пациента. После введения анестетика пациент быстро укладывается на спину и производится наклон стола головой вниз на 15 градусов. При проведении операции кесарево сечения стол наклоняют налево на 15 градусов с целью профилактики аортокавальной компрессии.