ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

УДК 616.314.18 — 002.4 — 053.2:578.28 HIV

Н.Б. ДЖАНДАУЛЕТОВА

Кафедра инфекционных и тропических болезней.

Кафедра стоматологии детского возраста КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова

Рассматриваются клинические проявления ВИЧ-инфекции в челюстно-лицевой области, полости рта у детей. Под наблюдением в центре находится 223 ребенка с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 2 до 10 лет. Описываются особенности в течении поражений ВИЧ-инфекцией кожи лица, слизистой оболочки и десен полости рта.

Ключевые слова: дети, ВИЧ-инфекция, полость рта, стоматит, гингивит, кандидоз, пародонтит.

Актуальность. Клинические симптомы ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны: может протекать c агрессивными вторичными инфекциями и различными новообразованиями. ВИЧ- инфекции свойственны чередование рецидивов и ремиссий, стадийное течение, нарастающая тяжесть клинических симптомов и лабораторных показателей. На заключительном этапе заболевания формируется полный синдром приобретенного иммунодефицита. имеющий необратимый характер и заканчивающийся летально [1.2].

Проявление определенной патологии в полости рта может не только указать на наличие ВИЧ-инфекции; ряд поражений также является ранними клиническими маркерами инфекции, а некоторые и могут предсказать переход от ВИЧ к синдрому иммунодефицита (СПИД). Поражения в полости рта являются ранними самыми важными индикаторами ВИЧ-инфекции [3.4.5].

Врачи-стоматологи должны уметь распознавать связанные c ВИЧ стоматологические заболевания и обеспечивать надлежащее лечение и направление пациентов соответствующим специалистам, Чаще всего дифференциальная диагностика подобной патологии может быть проведена на основании визуального осмотра и клинических особенностей течения заболевания [6,7].

Последовательность осмотра пациента врачом-стоматологом для обнаружения клинических симптомов ВИЧ-инфекции имеет большое значение, так как патологические изменения на слизистой оболочке полости рта возникают наиболее рано, и их выявление играет решающую роль своевременной постановке диагноза [8].

Для диагностики поражения слизистой оболочки рта у ВИЧ-инфицированных больных принята рабочая классификация, утвержденная Лондоне, в сентябре 1992 года. Все поражения разделены на 3 группы: 1-я — поражения полости рта, часто связанные с ВИЧ-инфекцией: кандидоз, ангулярный хейлит. «волосистая» лейкоплакия, ВИЧ-гингивит, ВИЧ-периодонтит (генерализованный пародонтит), саркома Капоши, лимфома не Ходжкина: 2-я поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией (например: атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез); 3-я — поражения, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не связанные с нею [9, 10, 11].

Материалы и методы. За период наблюдения в Центре «Мать и дитя» управления здравоохранения Южно- Казахстанской области с 2006 по 2016 год всего на диспансерном учете состояли 223 детей, из них с очага — 122 детей. За 3 месяца 2016 года взят на учет 1 ребенок; 1 ребенок переведен в ОЦ СПИД: 1 случай с летальным исходом, 1 больной выехал в другой регион.

Из 223 детей 131 мальчик (59%), 92 девочки (41%). При распределении детей c ВИЧ-инфекцией по клиническим стадиям обнаружилось, что на 1-й клинической стадии — 3 (1,5%), на II-й клинической стадии — 86 (38.5%). на III-ей клинической стадии — 67 (30%), на IV-й клинической стадии находилось 67 детей (30%). По возрастным категориям дети были распределены следующим образом: от 2 до 3 лет — 2 ребенка (0,9%), от 3 до 5 лет — 7 (3.1%), от 5 до 10 лет — 214 детей (96%].

Подавляющее большинство детей (93,7%) находилось так называемых организованных группах, посещая детские соды (5 детей) и школы (204 ребенка), Дети с ВИЧ-инфекцией почти поровну составили группу сельских (47%) и городских жителей (53%).

Результаты и их обсуждение. Клинические отличия касаются прежде всего врожденной ВИЧ-инфекции, развивающейся при трансплацентарном заражении. Клиническими критериями диагностики врожденной ВИЧ-инфекции являются преждевременные роды, глубокая недоношенность, дискрания, микроцефалия, неврологические симптомы, отставание в физическом психомоторном развитии, постоянная и рецидивирующая диарея, выпуклый лоб, утолщенный нос, экзофтальм, бледно-голубые склеры.

В среднем клинические проявления ВИЧ- инфекции у детей возникают через 5 месяцев после родов. Особенностью ВИЧ является способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Инкубационный период для детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией длится около 12 месяцев. для детей, инфицированных ходе гемотрансфузий, — 41 месяц. Более благоприятно протекает заболевание у детей, инфицированных через гемотрансфузии в возрасте старше 1 года. До развития СПИДа у них проходит

5.5-7.0 лет. Симптомы, которые должны настораживать врача-стоматолога относительно наличия ВИЧ у ребенка, отражены в таблице 1.

Таблица 1. — Вторичные поражения при ВИЧ-инфекции

Вид поражения	Часто встречающиеся	Реже встречающиеся
Грибковые инфекции	Кандидоз Псевдомембранозный Эритематозный Гиперпластический Ангулярный хейлит	Гистоплазмоз Криптококкоз Геотрихоз
Бактериальные инфекции	Линейная эритема десен Некротический язвенный пародонтит Некротический стоматит	Внутриклеточный актиноми-коз, вызываемый бактерией mycodastenum avium
Вирусные инфекции	Простой герпес Опоясывающий герпес (ветряночный Бородавки в полости рта опоясывающий лишай) Цитомегаловирус Вирус Энштейна-Барр «Волосистая» лейкоплакия	Вирус папилломы человека Бородавки в полости рта Остроконечная кондилома Очаговая эпителиальная гиперплазия
Новообразование	Саркома Капоши Лимфомы (кроме лимфомы Ходжкина)
Прочее	Рецидивирующее афтозное изъявление Лицевой паралич Тригеминальная невропатия Рецидивирующая тромбоцитопеническая пурпура Крупное Малое герпетиформное	Иммунная тромбоцитопеническая пурпура Увеличение лимфатических желез Ксеростомия Меланогическая пигментация

Примечание: поражения в полости рта, являющиеся маркерами ВИЧ-инфекции.

Ангулярный хейлит проявляется как эритема или растрескивание углов губ. Он может возникать вместе эритематозным кандидозом и псевдомембранозным кандидозом или отдельно от них; без лечения болезнь продолжается чрезвычайно долго, Имеет место хронических течений косметически дефектным изменением кожных покровов вокруг рта.

Эритематозный кандидоз (острый атрофический кандидоз) — вероятно, реже всего и ошибочнее всего диагностируемое проявление ВИЧ в полости рта, Заболевание проявляется слизистая ярко красное, похоже на стекло, повреждается дорсальной поверхности языка, твердого либо мягкого неба, а также слизистые всей полости рта так и частично, например, слизистые щеки как с право, так и с лево, преддверие полости рта, очаговые генерализованные изменения слизистой десны прикрепленной. Повреждение может принимать «зеркальную» гладкую атрофированную форму.

Клинический диагноз основывается на внешнем виде повреждения при осмотре, а также на основании изучения истории болезни пациента и его вирусологическом статусе.

Псевдомембранозный кандидоз проявляется в форме мягких, белых творожистых бляшек на слизистой оболочке щек, языке или иных слизистых поверхностях. Эти бляшки легко снимаются шпателем: при этом они обычно оставляют на пораженной поверхности красные или кровоточащие пятна.

Протекает абсолютно безболезненно в течение 2-3 лет, после приема APВ постепенно переходит в легкие формы При хроническом гиперпластическом кандидозе, напоминающем лейкоплакию курильщиков, элементы располагаются на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба с обеих сторон.

Отмечается кровоточивость прикрепленной части десны. Эти признаки могут сохраняться и после лечения и могут вновь рецидивировать и обостряться: кровоточивость временами приостанавливается. но лихинизация сохраняется. Край десны и межзубные десневые сосочки некротизируются, покрываются желто-серым налетом и сопровождается острой болью. Чаще поражаются участки слизистой оболочки в области 2-4 зубов нижней челюсти при временном прикусе, а при постоянном прикусе верхние 2-4 зуба как справа, так и слева, за последние 3 года лет с 6 лет до 10-12 лет проводимое соответствующее лечение приводит к положительной динамике и не наблюдается обострение заболевания.

Рецидивирующие язвы. При ВИЧ- инфекции отмечают частые и упорные рецидивы герпетического поражения слизистой оболочки ротовой полости. Возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах на прикрепленной слизистой на границе мягкого и твердого неба, за ретромолярным пространством и ближе к ротоглотке, на слизистые щеки, Язвы единичные или множественные, спаянные, с четкими границами и без четких границ, покрытые фибринозным налетом и окруженные эритематозным ореолом. Бактериальные и грибкового характера, чаще диаметром от 3-4 мл до -1.5 см, приобретают форму кратера с приподнятыми, неправильной формы краями и красным дном, могут быть покрыты серовато-белым налетом. Некоторые изъязвления имитируют элементы многоформной эритемы Также часто встречаются афтозные изьязвления, Поражения характеризуются окружающим их воспалением и желто- серой псевдомембранной оболочкой.

Обращает внимание тот факт, что рецидивирующие язвы появляются до 10- 12 раз в год, в неделю по 2-3 раза с длительным течением. долго заживающие раны до 20 дней на фоне плохо регенерируемой слизистой полости рта; при этом нередко оставляют за собой в зависимости от тяжести течения яза деформации слизистых.

При лечении проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта, на коже лица у детей применяли противогрибковые препараты (флунол 50мл для местного применения в капсулах; содержимое в виде порошка смешивали с кератопластиками (Кызыл май), полученную суспензию наносили на белые проявления и оставляли в виде аппликации на 10 мин. 3 раза в день в зависимости от тяжести процесса.

Более чем 400 лекарственных препаратов вызывают симптомы «сухого рта» после общего применения А/Б. гормонов и т.а.). Около 60-70% ВИЧ- инфицированных людей страдают умеренной или тяжелой формой ксеростомии вследствие приема АРВ- препаратов 2 раза в день (в количестве от 2 до 3 таблеток в один прием), например, диданозина (didanosine. Изменение количества и качества слюны, включая ухудшение ee антибактериальных свойств, приводят к быстрому развитию кариеса, пародонтологических заболеваний и заболеваний СОПР. Отсюда следует вывод о том, что рецидивы на фоне иммуносупрессии не избежны.

APВ-терапию получали всего 196 детей. по 1 линии АР1 получают — 178 детей, по 2 линии — 16 детей и по 3 линии — 2 детей. Перечень APB-препаратов включал 15 наименований; из них — в виде сиропа (зидовудин 200 мл, вирамун 240 мл, зеффикс 240 мл, калетра 60 мл, абакавир 240 мл), — в виде таблеток (алувиа, комбивир, вирамун, зиаген, стокрин, диданозин, зеффикс, трувада, кивекса, этравирин). Все препараты оригинальные. Из-за неэффективности схемы АРТ. после определения резистентности ВИЧ-инфекции кAР В препаратам, производилась замена схем.

Заключение. При осмотре больного независимо от заболевания необходимо обратить внимание на следующие симптомы: потеря массы тела более 10%, лихорадочное состояние неясной этиологии, увеличение периферических лимфатических узлов более 1 месяца, состояние кожных покровов, энантема — язвы, саркома Калоши, кандидозные поражения, герпетические поражения, гингивит, стоматит, волосистая лейкоплакия.

Выводы:

1. Больные. имеющие один из перечисленных симптомов, подлежат обследованию на ВИЧ-инфекцию;

2. Проявления полости рта наблюдаются в основном y ВИЧ- серопозитивных пациентов;

3. У пациентов с патологическими поражениями слизистой оболочки полости рта, десен должен быть тщательно изучен анамнез развития.

заболевания;

4. Врачи-стоматологи, проявив своевременную настороженность, должны назначить пациенту специальное исследование с целью выявления или опровержения наличия ВИЧ-инфекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кожевникова Г.М. и др. Клинические проявления инфекционных болезней в полости рта у больных ВИЧ-инфекцией, — М.: РУДН, 2013. — 168 с.

2. Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Педиатрия с детскими инфекциями. — М.: 2016. — С. 196 — 209

3. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное Краткое руководство издание. — М.: ГЭОТАР-. Медиа, 2014. — 546 с.

4. ВИЧ-инфекция и СПИД. — СПб.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 198 с.

5. ВИЧ-инфекция на рубеже веков. Руководство для врачей всех специальностей. — М.: Н-л, 2012. — 496 с.

6. Э. Н. Симованьян, В. Б. Денисенко, Е. В. Бекетова, Н. М. Колодяж ВИЧ-инфекция у детей. — СПб.: Феникс, 2010. — 224 с.

7. Говард Либман, Харви Дж. Макадон ВИЧ-инфекция. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 564 с.

8. Е. С. Белозеров, Е. И. Змушко ВИЧ-инфекция, — М.: Питер, 2003. — 368 с.

9. Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека: Под редакцией В. В. Покровского, Н. С. Потекаева. — СПб.: Медицинская книга, 2006. — 76 с.

10. Клинические рекомендации, ВИЧ-инфекция и СПИД. — СПб.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 128

11. Е. Е. Тен Основы медицинских знаний. — М.: Академия, 2009. — 256с.

Н.Т. Ермуханова, Г.Т. Ермуханова, Н.Б. Жандаулетова

БАЛАЛАР БЕТ-ЖАҚ АЙМАҒЫНДА ЖӘНЕ АУЫЗ КУЫСЫНДАҒЫ ЖИТС-ИНФЕКЦИЯСЫНЫҢ КӨРІНІС ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

Түйін: Балаларда жақ-бет аймағы мен ауыз қуысында ЖИТС-инфекциясының клиникалық белгілері қарастырылады. Орталықта 2-10 жас аралығында ЖИТС-инфекциясымен ауырған 223 бала қаралуда. жиТС-инфекциясы кезінде зақымдалған бет терісі, ауыз қуысындағы шырышты қабат пен қызыл иектің ерекшеліктері сипатталады.

Түйінді сөздер: балалар, житс — инфекция, ауыз қуысы, стоматит, гингивит, кандидоз, пародонтит.

N.T. Yermukhanova, G.T. Yermukhanova, N.B. Dzhandauletova

FEATURES MANIFESTATIONS OF HIV -INFECTION IN MAXILLO FACIAL AND ORAL

Cavity In ChiLdren

Resume: Examined the clinical manifestations of HIV -infection in children. Under the supervision of the center 223 is a child with HIV -infection from 2 to10. The features within lesions HIV — infection of the skin, mucosa and the gums of the mouth.

Keywords: childrens, HIV -infection, oral cavity, stomatitis, gingivitis, candidiasis, periodontitis.