Способы оптимизации катетеризации подключичной вены

Опубликовано автором

Нурмагамбетов Б.Д. — врач анестезиолог-реаниматолог  КГП на ПХВ «Актогайская районная больница»

Нурмагамбетов Ш.Б. — врач анестезиолог-реаниматолог КГП на ПХВ «Павлодарский областной перинатальный центр»

   

Впервые пункция подключичной вены из подключичного доступа была осуществлена в 1952 году А. Aubaniac, а в 1965 году D. Yoffa внедрил в клиническую практику надключичный доступ катетеризации. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала повсеместно использоваться для диагностических исследований и лечения. Катетеризация подключичной вены (КПВ) является методом выбора в случаях, когда отсутствует сосудистый доступ через периферические вены, необходимы мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения и внутрисердечных исследований. В то же время следует отметить, что КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения в виде неудачной пункции на выбранной стороне (несостоявшейся пункции); повреждения подключичной артерии; подкожной гематомы; пневмоторакса; повреждения внутреннего грудного протока, трахеи; тромботических осложнений.

Предварительная подготовка к КПВ

Подготовка к КПВ позволяет снизить процент неудач и осложнений при катетеризации подключичной вены.

  1.   Перед самой манипуляцией берется информированное согласие.

2. Оценивается тип телосложения пациента. Определение типа телосложения больного на подготовительном этапе что имеет важное значение у лиц брахи- и долихоморфного типа телосложения.

3. Ультразвуковая локация подключичной вены. Можно визуализировать размеры и расположения подключичной вены, место слияния подключичной и внутренней яремной вены при расположении датчика над ключицей, наполнение вены в различные фазы дыхания.

4.При недостаточной наполняемости подключичной вены проводится подъем нижних конечностей на 45 градусов и предварительная  инфузия  растворов через периферические вены для увеличения объема крови в подключичной вене, что облегчит  аспирацию крови в шприц.

5.Укладка пациента: пациент лежит на спине на твердой ,ровной поверхности, голову поворачивают в сторону противоположную той, которая выбрана для катетеризации, между лопатками подкладывают цилидрический валик, ассистент руку на стороне пункции вдоль тела, ладонью вверх.

6. Тщательная обработка операционного поля и рук персонала  антисептиком.

Техника катетеризации подключичным доступом:

Точка пункции кожи должна отстоять от нижнего края ключицы не менее чем на 3 см, что гарантирует полное расположение линии пункции по отношению к грудной стенке. Это необходимая и достаточная гарантия безопасности купола плевры. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 градусов к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром, глубже пунктировать не следует.

  • Определяют пальпаторно место прикрепления латеральной головки грудино- ключично-сосцевидной мышцы к ключице;
  • Вводят иглу, одетую на шприц, ниже ключицы, несколько латеральнее прикрепления латеральной головки этой мышцы срез кончика иглы кверху и продвигают ее горизонтально, сохраняя траекторию введения иглы, точно ниже ключицы;
  •  После погружения среза иглы под ключицу осуществляли поступательное продвижение шприца с иглой под грудино-ключичное сочленение в период между вдохами с одновременным оттягиванием поршня шприца. Введение иглы под ключицу между вдохами совпадало по времени с заметным снижением внутригрудного давления и опусканием купола диафрагмы как при спонтанном дыхании, так и при аппаратной искусственной вентиляции легких. Это, в свою очередь, наряду с созданием безопасного угла пункции, гарантировало сохранность купола плевры и вместе с тем предотвращало пневмоторакс.
  • После прокалывания стенки вены поворачивают срез иглы на 3 час условного циферблата и вводят проводник, а затем и катетер, убеждаясь, что он в вене, оттягивая рукоятку шприца на себя (в шприце появляется венозная кровь);
  • При отсутствии аспирации крови после введения пункционной иглы до упора павильона иглы в кожу и наличии спавшихся наружных яремных вен (отрицательного центрального венозного давления) убеждались в пункции двух стенок подключичной вены. При этом для установления положения иглы в просвете вены оттягивали шприц с иглой назад и тем самым перемещали иглу в обратном направлении во фронтальной плоскости тела пациента по линии пункции и наблюдали появление в шприце темной венозной крови.
  • Проводник извлекают, а катетер прочно фиксируют к коже лигатурой и асептической повязкой (предпочтительно стерильной гипоаллергенной повязкой типа «Tegaderm»);
  • При наличии в наборе для катетеризации провода-контакта для проведения внутрисосудистого ЭКГ-контроля, производится ЭКГ–контроль положения конца катетера над предсердием.

Таким образом, внедрение в медицинскую практику  новых медицинских изделий, нового диагностического оборудования  и новых методов пункции позволяет оптимизировать и повысить безопасность  катетеризации подключичной вены.